刘 项 邓其飞 褚 晗 赵 理 于德新

(安徽医科大学第二附属医院泌尿外科，合肥 230000)

输尿管末端狭窄是小儿外科常见病，常因Waldeyer鞘和膀胱前括约肌的先天或后天性病变所致[1，2]。开放手术如膀胱内横向黏膜下推进抗反流输尿管膀胱再植术(Cohen术)等经典术式为国内外学者所熟知[3,4],但有创伤大、术后疼痛剧烈、恢复时间长等缺点。近年来，随着微创技术的发展进步，气膀胱腹腔镜Cohen再植术等腔镜手术在一定范围内取代一些小儿外科经典术式。我院2013年4月～2017年4月对56例输尿管末端狭窄行下腹部三通道气膀胱腹腔镜Cohen再植术，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组56例，男34例(37侧)，女22例(25侧)。年龄4个月～6岁，中位年龄2.1岁。14例间歇性反复发热，13例发热伴腰腹部疼痛，8例腹胀行B超检查探及输尿管扩张，21例体检B超发现肾积水。29例左侧输尿管末端梗阻，其中1例伴有返流，返流3级；21例右侧输尿管末端梗阻，2例伴有返流，1侧4级，1侧3级；6例双侧输尿管末端梗阻，其中1例伴右侧输尿管末端囊肿，囊肿大小1.5 cm×1.0 cm。术前行泌尿系B超检查提示肾盂分离1.6～2.8 cm，(2.1±0.4)cm；输尿管扩张0.5～1.7 cm，(1.1±0.2)cm。静脉肾盂造影(intravenous pyelography，IVP) 、排泄性膀胱尿道造影(voiding cystourethrogram，VCU)检查均提示造影剂通过输尿管膀胱连接处不通畅。

病例选择标准：术前泌尿系B超、VCU和IVP检查，符合输尿管膀胱连接处梗阻表现；输尿管末端狭窄、输尿管扩张伴肾盂积水。

1.2 方法

静吸复合全麻，取平卧位，双下肢外展80°～90°。经尿道置入膀胱镜，建立CO2气膀胱，压力8～11 mm Hg，扩张膀胱达脐平面。膀胱镜直视下先以手指按压定位，于充盈膀胱顶体表位处(脐下2～4 cm)，以带针缝线引导(图1)，经皮膀胱全层牵引固定膀胱顶部2针，进针出针点间距约1.3 cm，两固定线间距约1 cm，分别打结固定，人工形成一个约1.5 cm×1.5 cm腹壁膀胱“粘连”区域，使两者之间不会互相移位，从两层有间隙的组织变成“一层”无间隙的组织，然后在这个区域置入trocar。注意预留1～2根长线头，置入trocar时用以牵拉，置入后可固定trocar，以防脱出(图2)。以同样方法在下缘固定线进出针点外侧，分别全层牵引固定膀胱2针并打结。于两牵引线中点刀尖挑开0.3 cm切口后直视下各穿刺置入5 mm trocar 1枚和3 mm trocar 2枚(图3)，与牵引线打结固定。退出膀胱镜，5 mm trocar重新建立气膀胱，置入目镜及操作器械。沿输尿管开口电凝钩环形切开膀胱黏膜，紧贴输尿管外膜游离3～5 cm并拖入膀胱(图4)。在对侧输尿管上方约1.5 cm处剪开黏膜层，以剪刀或血管钳潜行分离黏膜下层，做黏膜下隧道约2 cm至输尿管开口处(图5)，将输尿管经黏膜下隧道拖出。切除狭窄段输尿管送病理，修剪输尿管口(图6，7)，6-0可吸收线间断缝合输尿管口黏膜与周围膀胱黏膜(图8)。5-0可吸收线间断缝合原输尿管开口。双侧狭窄病例，输尿管分别经黏膜下隧道开口于对侧原输尿管开口上方或外侧，必要时进行输尿管裁剪或折叠。如无特殊情况，不留置输尿管支架管，均常规保留导尿。

1.3 效果评定

肾积水、输尿管扩张缓解情况的评估采用B超、IVP检查，术后6个月B超测量肾盂分离程度和输尿管下段扩张程度,进行手术前后对比；术后12个月IVP复查，观察造影剂通过输尿管膀胱连接处是否顺畅，测量肾盂扩张和输尿下段管径进行手术前后对比，双侧患儿两侧数值相加取平均值。手术切口家长满意度采用Likert scale量表[5]进行评价，包括很满意、满意、一般、不满意和很不满意，满意率=(很满意例数+满意例数)/总例数×100%。

1.4 统计学处理

2 结果

56例气膀胱腹腔镜Cohen再植术均获得成功，无中转开放及再手术，无输尿管结石，输尿管多段狭窄，输尿管息肉。手术时间(136.2±19.1)min。1例术后明显肉眼血尿时间超过24 h，延长止血药使用时间后术后第3天肉眼血尿消失；2例术后尿路感染，抗感染治疗后痊愈，尿常规复查正常。留置尿管时间(6.5±1.6)d。术后住院时间(7.8±1.2)d。术后病理：输尿管平滑肌明显增厚，排列紊乱，部分炎细胞浸润，结合标本外观诊断为输尿管末端狭窄。56例随访3～24个月，(14.3±2.6)月，术后6个月B超复查提示肾盂分离、输尿管扩张较术前均明显减轻(表1)；术后12个月IVP复查，56例均显示造影剂通过输尿管膀胱连接处顺畅，因18例患儿年龄小，检查前肠道准备不佳，显影不够清晰使测量困难，38例显影清晰，测量肾盂扩张和输尿下段管径较术前明显减小(表2)，见图9、10。3例单侧病变患儿术前梗阻伴返流，1例术后6个月复查VCU显示返流由4级降为1级，2例术前返流3级术后复查无返流。1例双侧输尿管狭窄伴右侧输尿管末端囊肿，囊肿大小1.5 cm×1.0 cm，术后6个月B超检查未再探及。Likert scale量表调查家长对手术切口外观的满意情况，很满意43例(图11)，满意12例，满意率98.2%(55/56)。

图1 带针牵引线全层固定 图2 建立3个穿刺区域 图3 置入trocar 图4 紧贴输尿管外膜游离 图5 制作黏膜下隧道 图6 输尿管从隧道拖出 图7 修剪狭窄输尿管末端 图8 重建输尿管口 图9 术前肾盂输尿管扩张明显 图10 术后造影剂通过顺畅，积水扩张明显减轻 图11 术后体表切口

表1 术前与术后6个月B超测量肾盂分离、

表2 术前与术后12个月IVP评估肾盂内径、

3 讨论

治疗输尿管末端梗阻的手术方式繁多，临床应用较广泛的如Cohen、Leadbetter法等，目的均为解除梗阻及重建抗返流机制。Cohen术式将游离裁剪狭窄段后的输尿管自膀胱黏膜下隧道向对侧横跨，利用排尿时膀胱内压挤压闭合隧道内输尿管而达到抗返流效果[6，7]。因其学习曲线短、解除狭窄成功率高、抗返流效果确切，在治疗患侧的同时可以探查对侧且不干扰膀胱外组织及支配膀胱运动的盆底神经丛，最常应用于儿童膀胱输尿管连接处梗阻的治疗。但缺点同样明显，如腹壁与膀胱创伤大、位置深视野不佳、范围小不便于操作、术后疼痛明显、恢复时间长等。

随着微创技术进展，腔镜手术越来越多地应用于小儿泌尿外科疾病的治疗[8，9]，在一些情况下有效避免传统手术创伤大、视野差的缺点。2001年Gill等[10]初次探讨在膀胱镜下注生理盐水充盈膀胱行腹腔镜输尿管再植术。2002年Yeung等[11]开创性采用CO2充盈膀胱行Cohen手术，手术成功率提高到一个新的台阶，气膀胱腹腔镜Cohen术治疗小儿输尿管膀胱连接处疾病也逐步推广并取得良好疗效。2008年郝毅等[12]报道应用气膀胱腹腔镜治疗膀胱输尿管反流9例(其中双侧反流4例)，膀胱憩室伴输尿管口狭窄2例，输尿管口狭窄伴同侧肾积水7例，获得良好预后。孙玉芳等[13]、任红霞等[14]也有一些病例报道，均取得不错的疗效。

本组1例行双侧再植术，输尿管扩张明显，术中需剪裁输尿管，膀胱容量小，做黏膜下隧道也较困难，导致手术时间较长，术后肉眼血尿明显且持续时间超过24 h，延长止血药物使用时间后症状消失，尚未见明显远期手术并发症。在病例的选择上，我们建议尽量选择年龄较大，膀胱容量大便于操作，输尿管扩张<15 mm单侧再植。2013年Kutikov等[15]报道32例小儿腹腔镜膀胱再植术，其中5例输尿管末端狭窄和27例膀胱输尿管返流，6例出现并发症(尿外渗4例、输尿管再狭窄2例)，他们指出年龄<2岁及膀胱容量小的患儿行气膀胱腹腔镜Cohen术有较高的并发症发生率(6.3%)。Jayanthi等[16]认为气膀胱腹腔镜技术应用于不需要裁剪或折叠输尿管的病例更为适宜。

开放手术若切口过小则暴露困难，视野狭隘；切口过大，增加创伤，延长恢复时间，切口感染、瘢痕愈合的可能性也明显增加。尤其在Cohen再植术这种解剖层次深、可操作范围小的术式，开放手术的缺点更加明显，切口相对较大但视野未必好。气膀胱腹腔镜在体表只有3个微小的(约3 mm)trocar穿刺孔道，且凭借腹腔镜的放大作用，在有限的空间也能获得清晰的视野，也因为可以通过trocar置入更加精细、长径的器械，操作上反而更加便利。

切口美观对患儿心理健康发育有重要意义[17，18]，气膀胱手术体表切口愈合后几乎不易察觉。本组使用Likert scale量表做满意度调查，家长对手术外观满意度高达98.2%(55/56)，一定程度上体现其优势。因为创伤较小，气膀胱腹腔镜手术的患儿住院时间一般较短，通常留置导尿1周左右，复查尿常规正常，拔除尿管观察24 h，如无明显并发症便予以出院。临床上，腹壁的体表创口在术后3 d左右便已经愈合，但因为膀胱的trocar穿刺孔不予以常规缝合关闭，为避免有可能发生的尿外渗、切口延迟愈合，不建议过早拔除尿管出院。也有学者认为膀胱穿刺孔应缝合关闭[19]，但经临床观察发现，不予以缝合关闭，留置尿管1周左右并没有尿外渗、出血等相关不良并发症出现，简化了操作步骤，缩短手术时间。本组无中转开放，无需要再次手术者，术后复查影像学结果均显示肾积水、输尿管扩张有不同程度的好转，手术效果良好。Yamashita 等[20]质疑气膀胱是否会对小儿机体生理环境产生不良影响。Oliveira等[21]研究证实气膀胱腹腔镜手术无明显高碳酸血症、电解质紊乱和气体栓塞发生，所以我们认为气膀胱腹腔镜手术可行、有效、安全。

气膀胱腹腔镜手术的难点和关键点在于成功置入trocar。在开展手术初始阶段，我们也曾遇到无法成功置入trocar以致手术无法进行，如无牵引线或仅用1根牵引线固定腹壁及全层膀胱，即使在膀胱镜直视下， 因trocar芯尖端在腹壁与膀胱间隙滑动，造成出血污染视野或膀胱损伤后漏气，充盈不佳压力不够，容易导致置入失败。经过不断的尝试与改进，在置入trocar的方法上，我们认为带针缝线引导下建立“人工腹壁膀胱粘连区”值得推荐，在后期的手术中应用此方法基本无置入失败的病例。成功穿刺置入trocar后，需妥善固定牢靠以免术中脱出。

当熟练掌握穿刺置入trocar的方法，游离输尿管、制作黏膜下隧道及缝合等操作，对于既往有腹腔镜操作经验的医师并不难，但有一些细节需要注意：①膀胱三角区找到患侧输尿管口后，需常规探查定位对侧输尿管开口位置，以免在游离和制作黏膜下隧道时误伤；②可在患侧输尿管口缝牵引线，以免在操作中输尿管滑落膀胱外导致寻找困难，且方便后续操作；③游离输尿管时，环形切开输尿管口周围黏膜后，电凝钩尽量垂直于输尿管走形方向，尽早游离至输尿管外膜清晰显露，然后紧贴外膜游离，可使解剖层次清晰，血供受损小；④细致操作，狭窄的输尿管末端组织脆弱纤细，容易离断；⑤可沿尿道置入吸痰管1根，术中可堵塞尿道防止CO2气体泄漏，也可使用注射器抽吸膀胱内尿液，保持视野清晰。

随着微创技术在小儿泌尿外科的普及与推广，气膀胱腹腔镜Cohen再植术治疗小儿输尿管末端狭窄已经广泛应用于临床，技术也日渐成熟，有效果确切、手术安全、切口美观的优势，值得临床推广。