邱 颖 白东升 叶 辉 郝春生 李 龙 牛志尚 宋晋秋 谷 奇 张晨捷

(首都儿科研究所附属儿童医院泌尿外科，北京 100020)

在小儿阴囊疾患中，鞘膜积液是患病率较高的先天性疾病之一，是婴幼儿及儿童期无痛性阴囊肿胀的常见病因[1]。鞘状突闭塞不完全，使鞘突管仍然保持开放或部分开放是该疾病发生的主要原因[2]。张力低的鞘膜积液在1岁前有自愈的可能，张力较高的鞘膜积液可影响睾丸血供，甚至导致睾丸萎缩。分析鞘膜腔压力与睾丸体积之间的关系，可以帮助我们判断何时积极手术干预。我们选择2017年1月～2019年1月90例睾丸鞘膜积液，行腹腔镜鞘状突高位结扎术之前进行鞘膜腔穿刺测压，分析睾丸体积与鞘膜腔压力的关系。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组90例，年龄1岁～5岁2月，中位年龄2岁3月。均以“家长发现阴囊无痛性包块”为主诉入院。左侧36例，右侧54例。发病时间(家长发现阴囊包块时间)1～24个月，平均10.5月。术前均行阴囊超声检查，由同一位高年资超声医生测定双侧睾丸的长、宽、厚，计算双侧睾丸体积[睾丸体积(ml)=睾丸长(cm)×宽(cm)×厚(cm)×0.52[3]]。患侧睾丸体积(0.67±0.21)ml，健侧睾丸体积(0.70±0.21)ml(t=-5.493，P=0.000)。诊断明确后，行腹腔镜鞘状突高位结扎术。

病例选择标准：单侧睾丸鞘膜积液，结合临床症状、体征及超声诊断明确，超声下阴囊内液性暗区长径≥4 cm且短径≥2 cm。

排除标准：合并其他阴囊疾患的鞘膜积液；有阴囊手术史。

1.2 测压、手术方法

全麻，平卧位，严格按照手术要求消毒、铺巾，鞘膜腔测压后手术。

1.2.1 测压方法 ①连接自制测压装置(图1)：取带刻度L形玻璃测压管(长端45.0 cm，短端4.7 cm，内径2 mm)，连接静脉输液用三通，对侧接10 ml注射器针头，侧方接10 ml注射器。检查气密性良好。将整个测压管道充满注射用水。关闭三通，避免漏液。②穿刺：再次阴囊皮肤消毒，腹腔镜光源透光引导下，选择无血管区穿刺(图2)。针头保持水平穿刺入阴囊鞘膜腔内，避免损伤睾丸、附睾及精索输精管组织。撤去腹腔镜光源，注意阴囊周围无任何压迫因素。③测压：关闭三通注射器端，将针头端及测压管端水平接通。保持水平、稳定，待测压管内水柱稳定后读数，精确至0.1 cm H2O。测量后关闭测压管端，接通注射器和针头端，抽取积液，压迫穿刺孔止血。

图1 测压装置：连接穿刺针、三通、测压管 图2 腹腔镜光源引导下穿刺入鞘膜腔测压

1.2.2 手术方法 行腹腔镜鞘状突高位结扎术。于脐部褶皱上做5 mm纵切口，切开皮下及腹膜，直视下置入5 mm trocar，建立CO2气腹，气腹压力10 mm Hg，进气速度3 L/min。置入30°腹腔镜探查。①如鞘状突未闭合，脐旁右侧腹直肌外缘做5 mm横切口，置入5 mm trocar和持针器。2-0带针丝线从腹壁穿入腹腔，于输精管及精索上方完整缝合腹膜，荷包缝合内环口，避免损伤精索输精管及周围血管等，缝针经腹壁穿出并剪断。如对侧鞘状突未闭，一并处理。2-0可吸收线关闭脐环，5-0可吸收线间断缝合脐部切口及右侧腹壁切口。②如探查双侧鞘状突均已闭合，行患侧鞘膜囊翻转术：患侧阴囊做1 cm横切口，切开皮肤、皮下，寻及鞘状突远端并切开，探查如有内嵌囊性结构一并切除并彻底引流。翻转缝合鞘状突后逐层缝合阴囊切口。

1.3 统计学处理

2 结果

本组90例测压、腹腔镜手术均顺利。鞘膜腔压力4.0～32.0 cm H2O，(15.95±7.80)cm H2O。压力≤15 cm H2O 36例，患侧与对侧睾丸体积无显著性差异[(0.68±0.21)ml vs. (0.69±0.21)ml，t=-1.452，P=0.155]；压力>15 cm H2O 54例，患侧睾丸体积明显小于对侧[(0.66±0.21)ml vs. (0.70±0.21)ml，t=-6.159，P=0.000]。

测压后行腹腔镜探查，患侧鞘状突开放86例，行腹腔镜鞘状突高位结扎术；闭合4例，行鞘膜囊翻转术。其中合并对侧鞘状突未闭35例，行双侧鞘状突高位结扎术。测压+手术时间20～45 min，平均31 min；术后住院时间1～3 d。术后均恢复良好，无出血、感染等并发症。术后随访1～12个月(平均10个月)，未发现鞘膜积液复发、隐睾等并发症。

3 讨论

总结我们多年门诊、手术经验，鞘膜积液的量和张力是判断病情的重要指标，张力不同，对睾丸造成的压迫性损伤也有所差别。张力低的鞘膜积液可不急于手术，特别是1岁内的婴儿，尚有自行消退的机会[4]；张力较高的鞘膜积液可影响睾丸血供，甚至导致睾丸萎缩[2,5]。因为睾丸鞘膜积液在1岁前有自愈的可能[5,6]，分析鞘膜腔压力与睾丸体积间的关系，可以帮助我们判断何时积极手术干预，在最大限度减少患儿痛苦的同时，取得良好的疗效。目前国内外文献多着眼于鞘膜积液的手术方式和效果的讨论，极少见关于睾丸鞘膜腔压力测定方法，尤其是压力数值与睾丸体积的关系的研究。Tanyel等[7]报道鞘膜腔测压与腹腔测压的结果，认为大多数鞘膜腔压力高于腹腔压力及阴囊内静脉血管压力，但测定鞘膜腔压力的方式繁琐且增加额外损伤。我们通过穿刺鞘膜腔的方法测压，在抽取鞘膜腔积液前进行腹腔镜光源引导下测压，不增加额外损伤，操作安全。测压装置安装便捷，测压过程仅需要2～3 min，测压数值准确，本组90例压力在4.0～32.0 cm H2O，客观反映鞘膜腔内静水压，能够体现鞘膜积液的张力。

鞘膜积液对睾丸的影响机制目前尚无定论。小儿患者积液较少时，阴囊张力不大，对睾丸发育影响甚微；但积液过多造成压力升高，将压迫睾丸及其周围血管网，造成生殖系统发育不良，对其成年后性功能产生极大影响。有研究[7,8]认为，其影响睾丸发育和性功能的机制，源于鞘膜积液对睾丸的压迫性损伤、睾丸细胞对高压力高蛋白含量液体的应激反应等因素，镜下可观察到睾丸组织病理学改变，如间质纤维化、基底膜增厚和生精细胞紊乱破坏等。在成年患者，鞘膜积液引起精子生成减少，其机制可能是鞘膜积液引起睾丸实质的压力增高，影响睾丸血管供应的生物力学效应。鞘膜腔内静水压在继发于血管损伤和精子发生功能障碍的睾丸缺血性损伤中起关键作用[7]。此外，鞘膜腔内富含蛋白质的液体、鞘膜腔内积液造成睾丸温度升高，都会对睾丸发育和精子生成造成负面影响。这可能是部分发生在成年男性的鞘膜积液造成不育的原因之一。Turgut等[1]测量23例成人鞘膜积液的双侧睾丸体积，结果显示双侧睾丸体积无显著性差异，但该研究为诊断鞘膜积液即入组，并未区分压力大小，且成人鞘膜积液对睾丸的损伤与正在发育中的婴幼儿睾丸损伤机制可能有所不同。本组睾丸鞘膜积液患儿中，鞘膜腔压力≤15 cm H2O的36例双侧睾丸体积并无显著性差异，考虑压力较低，压迫性损伤不明显，尚未影响睾丸发育；压力>15 cm H2O的54例，患侧睾丸体积明显小于对侧，可能是鞘膜腔较高的压力对小儿发育中的睾丸造成压迫性损伤从而影响睾丸发育。由于缺乏既往鞘膜积液测压数值的研究数据，我们根据经验选择15 cm H2O进行睾丸体积的对比，但因研究时间和条件的限制，本研究的样本量较小，后续研究将在本研究数据基础上，加大样本量，从而选择一个合适的压力临界点，根据压力大小分组后分别研究较小压力和较大压力对睾丸体积的影响。

本组患儿均为1岁以上、睾丸鞘膜积液体积较大(超声测量短径≥2 cm)的患儿，测压同时手术治疗。手术结扎鞘状突效果确切，同时可进行穿刺抽液。特别是对于鞘膜腔压力较大的患儿，及时手术解除压迫，能够避免睾丸组织进一步损伤。在进一步的研究中，可建立完善的患儿数据库，增大样本量，延长随访时间，有助于明确解除压迫后睾丸发育情况。近年来，腹腔镜手术广泛应用于儿童鞘膜积液的治疗[9～12]，因不需切开腹股沟管，不易损伤输精管、精索血管以及髂腹股沟神经等，同时可探查对侧鞘状突，具有操作简单、创伤小、效果确切等优势[13～15]。

综上所述，我们通过穿刺测压的方法，测定鞘膜腔内静水压，结果显示鞘膜腔压力>15 cm H2O者患侧睾丸体积明显缩小。我们认为，在睾丸鞘膜积液患儿中，较大的鞘膜腔压力能够影响睾丸体积，故1岁以上的鞘膜积液患儿，张力较高(鞘膜腔压力>15 cm H2O)者，一经发现应早期手术，一方面可结扎未闭的鞘状突，另一方面可消除较大的鞘膜腔压力，避免对睾丸产生压迫性损伤。