闫昆吾

(河北省邯郸市第一医院泌尿外一科，邯郸 056002)

对于有疼痛症状、囊肿>4 cm或有压迫梗阻影像学改变的肾囊肿，目前以腹腔镜下囊肿去顶术为主[1]。随着泌尿外科微创技术的不断进步，经尿道输尿管软镜囊肿内切开引流术在临床上的应用越来越多[2]。超声具有术中定位输尿管软镜和钬激光光纤线状高回声的优势，联合超声引导可准确选取和确定切开部位，同时免除术前经皮穿刺囊肿注入亚甲蓝的步骤。我院2015年3月～2018年9月采用超声引导下输尿管软镜钬激光切开内引流术治疗肾盂旁囊肿14例，现将初步经验进行总结。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组14例，男8例，女6例。年龄36～67岁，平均54岁。单纯性腰痛3例，腰痛伴血尿1例，无症状体检发现10例。术前均行CT增强扫描明确诊断肾盂旁肾囊肿，囊肿直径3.0～5.5 cm，平均4.2 cm，囊肿均无明显突出于肾表面。单发肾盂旁囊肿1例，位于右肾下盏；双侧肾盂旁囊肿2例，1例左肾下盏囊肿，右肾中盏囊肿，1例双肾下盏囊肿；肾盂旁囊肿伴同侧肾结石11例，囊肿位于左肾下盏5例、左肾上盏1例、右肾下盏3例、右肾中盏2例，结石位于肾下盏8例、中上盏2例、肾盂1例，结石大小0.8～1.5 cm，平均1.1 cm。5例可见明显肾盂肾盏受压变形。合并高血压3例。

纳入标准：①经超声、静脉肾盂造影及CT检查确诊为肾盂旁囊肿，囊肿直径>3 cm，合并肾结石者结石<2 cm；②年龄18～70岁。

排除标准：有严重的心、脑、肺等重要器官疾病；合并尿路感染且尚未得到有效控制；合并尿道或输尿管狭窄，输尿管镜进入困难；有强直性脊柱炎、风湿性关节炎等不适合截石体位；合并恶性肿瘤或存在麻醉禁忌证。

1.2 方法

术前常规放置双J管5～10 d。术前认真阅读CT片，选取与囊肿相邻薄弱处的肾盂为切开点。使用汕头SIUI超声诊断仪(APOGEE3500)，日本Olympus F8.5/9.9电子输尿管软镜，上海瑞柯恩钬激光机(SPM-H)。全麻，截石位。以超声探头于患者背侧及腹侧定位肾盂旁囊肿同时监控腔内操作过程(图1A)，经尿道置入输尿管硬镜定位输尿管口，异物钳取出双J管，置入斑马导丝，在斑马导丝的引导下置入12.5F输尿管软镜扩张鞘(美国Cook公司)，拔出内芯，直视下置入电子输尿管软镜，进入集合系统观察有无半透明凸起的菲薄囊壁(图1B)，合并结石者先用钬激光击碎结石，用套石篮取出结石。软镜进入目标肾盏或肾盂内目标区域后以彩超确认，彩超可见输尿管软镜管状结构，确认输尿管软镜末端贴近肾盂旁囊肿，插入200 μm激光传导光纤并对准切开目标点，钬激光设定参数为0.8～1.0 J，25～35 Hz，放射状开窗引流，开窗直径>1 cm，使囊肿与集合系统相通(图1C)。软镜进入囊肿内，置入双J管，同时彩超观察(图1D、E)。双侧肾盂旁囊肿者同期处理。术后留置双J管2～3个月。

图1 超声引导输尿管软镜钬激光碎石过程 A.彩超定位肾盂旁囊肿；B.输尿管软镜进入肾盂，可见囊肿壁；C.钬激光囊壁开窗引流；D.软镜沿囊壁开窗口进入囊肿内，彩超下可见软镜头部管状结构；E.留置双J管至囊肿内，彩超下可见囊肿缩小及双J管状结构

2 结果

14例手术均顺利完成。手术时间11～48 min，平均26 min。术中无大出血、集合系统穿孔等，术后无严重感染、尿外渗等。术后住院时间3～8 d，平均5 d。术后2～3个月去除双J管。随访2～12个月，平均6个月，CT显示9例囊肿消失，其余5例囊肿由术前3.8～5.5 cm缩小至1.5～3.0 cm，均无肾盂肾盏受压变形，11例合并同侧肾结石者均完全清除，无复发。

3 讨论

2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南中肾囊性疾病的手术指征[3]：有疼痛症状或心理压力大，直径>4 cm或有压迫梗阻影像学改变者。目前肾囊肿的常用治疗方法主要包括开放或腹腔镜肾囊肿去顶术、超声引导下经皮肾囊肿穿刺术。开放手术创伤较大，在临床上应用越来越少，而经皮肾囊肿穿刺由于复发率较高也限制了其临床应用。腹腔镜肾囊肿去顶术是目前应用最多的处理单纯性肾囊肿和肾盂旁囊肿的手术方式，治愈率为60%～90%[4，5]，具有创伤小、恢复快的特点。但由于术后局部周围组织的粘连紧密，再次行腹腔镜肾脏其他手术难度明显增大。

文献报道肾盂旁囊肿行输尿管软镜下钬激光切开内引流术的疗效各有不同，自Basiri等[4]2010年报道首例肾囊肿内切开引流术以来，相继开展输尿管软镜下钬激光切开内引流技术。俞蔚文等[6]采用输尿管软镜下钬激光切开内引流术治疗肾盂旁囊肿11例，术后随访3～12个月，8例囊肿消失，3例囊肿缩小；杨嗣星等[7]52例肾囊性疾病行输尿管软镜下钬激光内切开引流术，术后随访6～24个月，影像学检查结果示42例囊肿消失，10例囊肿较术前减小。

本组14例均采用超声引导下输尿管软镜钬激光内切开引流术，手术顺利完成，术后无明显并发症。肾盂旁肾囊肿多数无明显突出于肾表面，若行腹腔镜肾囊肿去顶减压术，术中寻找囊肿困难较大，且去顶范围有限。当囊肿位于肾下盏或合并肾下盏结石时，由于输尿管软镜远端弯曲角度有限，增加了软镜到达目标区域的难度[8]。采用穿刺针辅助技术[9]、肋脊角托举、调整呼吸机潮气量[10]、调整斑马导丝[11]等方法辅助，效果也不是很明显。国内也有相似报道，一般先经皮肾穿刺注入亚甲蓝以方便术中定位囊肿[6，7]，增加了术前准备时间和患者痛苦；也有报道经皮通道下行肾盂旁囊肿钬激光切开内引流术[12，13]，但对孤立肾、严重脊柱侧弯、重度肥胖者不适用。本组术中行超声引导定位，彩超下可大致看到软镜和钬激光光纤的线状轮廓，高压注水时可调节彩超至血流成像更加方便定位软镜头，了解切开部位与囊肿和肾盂肾盏的关系；软镜下也可见囊肿边缘及肾盂受压变形处，配合术中彩超引导可准确选取切开位置，切开后超声下可见囊肿缩小。我们认为经超声引导下输尿管软镜钬激光内切开引流术治疗肾囊性疾病具有相对安全、损伤小的优点，同时可处理肾或输尿管上段结石。

我们初步总结超声引导输尿管软镜下钬激光内切开引流术治疗肾囊性疾病的经验：①应严格掌握手术适应证和禁忌证。适应证包括肾盂旁囊肿且囊肿直径>3 cm；合并肾结石者要求结石<2 cm。禁忌证为术前不能排除恶变的肾囊肿，以及肾囊肿合并出血。②术前行CT检查并认真阅片，选取囊壁与肾盂最薄弱处作为切开点。③由于肾盂空间小、光纤细，彩超提供的二维超声结构图像下如无法确定光纤位置，可开启彩色多普勒血流成像，根据涡流定位软镜头部。④开窗的范围应尽可能大，防止术后窗口愈合，同时，双J管近端应置入囊腔内便于充分引流。

当然，本研究还存在一些不足，其超声引导输尿管软镜手术尚有一些问题值得探讨与改进：①术前尽量常规留置双J管使输尿管充分扩张，有助于彩超定位输尿管，同时也有助于监视软镜鞘在输尿管内的走行情况，这需要培养良好的超声影像学基础；②碎石中注意冲水速度，避免肾盂内压力过高，必要时应用负压吸引软镜鞘协助[14，15]；③本研究中我们虽然同期完成2例双侧肾盂旁囊肿手术且未出现并发症，杨嗣星等[7]也报道同期完成3例双侧肾盂旁囊肿，但总体例数较少，仍需大样本研究来评价其安全性。

综上所述，对肾盂旁囊肿，术中超声结合软镜下观察能够确定输尿管软镜、钬激光光纤、目标囊肿及结石的位置，方便定位肾盂旁囊肿囊壁，提高软镜操作的可视度，保证软镜操作安全和高效。其远期疗效和并发症仍需更大样本量及更深入的研究。