王玉洁 续 飞 邹士琦 李志刚 郭向阳 李正迁

(北京大学第三医院麻醉科，北京 100191)

颌面创伤患者手术时一般需要全身麻醉，经口气管插管会影响手术操作，因此，多采用经鼻气管插管。对于合并颅底骨折，脑脊液(鼻)漏、鼻骨骨折等具有经鼻气管插管禁忌证的患者，通常需要气管切开，但气管切开有风险高，合并症多的缺点。2018年10月我院对1例颌面部多发骨折合并颅底骨折采用颏下径路气管插管，使患者避免气管切开而成功手术，现报道如下。

1 临床资料

男，29岁，身高176 cm，体重74 kg。因车祸造成颅、面部多发骨折收入院。入院检查：心电图、胸片大致正常。头颅CT显示：下颌骨骨折、双上颌骨骨折、双侧眶骨骨折、颧骨骨折、鼻骨多发骨折、鼻中隔骨折、颅底骨折、颅内多发积气，右额颞部硬膜外出血。实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功能及凝血Ⅱ均无异常。否认糖尿病、心脏病等病史。拟在全身麻醉下行下颌骨骨折、双上颌骨骨折、双侧眶骨骨折、鼻骨骨折切开复位内固定术。

术前访视患者，向患者交代麻醉方式及有关操作。因术中上下颌骨复位时需要咬合对位，不能进行经口气管插管，但患者有颅底骨折、鼻骨骨折，鼻中隔骨折，为经鼻插管禁忌证，因此，需要进行气管切开，但患者坚决不接受气管切开术。于是向患者介绍颏下气管插管的方法及过程，患者接受并签署麻醉同意书。

麻醉前气管导管的准备及改造：因气管导管后端的连接管较粗还带有侧翼，在穿出下颌时会造成较大的创伤，因此，在穿出下颌前需要将气管导管后端的连接管去掉。此患者需要用钢丝加强气管导管，因为此类型气管导管的连接管和导管结合牢固不能进行拆卸，需要事前对气管导管进行改进。改进方法：将加强型气管导管的连接管破坏掉(图1A)，再用可拆卸的普通气管导管的连接管代替(图1B)。气管导管改造完成后进行消毒备用。

患者术前禁食8 h。入手术室后常规监测血压、心电图、脉搏血氧饱和度。入室血压为125/75 mm Hg，心率65次/min，SpO2100%。开放上肢静脉通路，在利多卡因局部浸润麻醉下右侧桡动脉行穿刺置管测压。经气道评估无气管插管困难后给予快速序贯麻醉诱导:嘱患者深呼吸，面罩吸纯氧5 min后静脉给予舒芬太尼20 μg，丙泊酚150 mg，罗库溴铵50 mg，不进行正压通气，90 s后在可视喉镜引导下经口把改造好的7号钢丝加强气管导管插入气管。确认气管导管的位置合适后对气管导管进行简单的固定，接麻醉机机械通气。术中静脉持续泵注丙泊酚6 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0.01～0.1 μg·kg-1·h-1维持全身麻醉，间断给予罗库溴铵。瑞芬太尼的剂量根据患者血压情况进行调整。

按颌面外科手术要求取平卧位，稍垫肩。碘伏消毒术区，铺无菌单，在左侧颌下前部做一约1 cm切口，贴下颌骨内侧面向口底做钝性分离，切开舌侧口底黏膜(切口与舌下皱壁平行)，形成口底舌下通道，暂停麻醉机，去掉气管导管的连接管，依次用止血钳把气管导管套囊的充气管和气管导管的远端从口底向颏下切口引出口腔外，再重新接上连接管，接麻醉机控制呼吸(操作期间麻醉机停止通气时间约30 s)，气管导管用缝线固定(图2)。在做颌下通道的过程中要避开口底前外侧的重要结构，如颌下腺导管、舌下腺等。

整个插管过程顺利，手术历时5 h，完成下颌骨骨折、双上颌骨骨折、双侧眶骨骨折、鼻骨骨折切开复位内固定术。术中输液1500 ml，出血50 ml，尿量450 ml。术中生命体征平稳，血压维持于110～130/60～70 mm Hg，心率55～75次/min，在更改气管导管通路的过程中，SpO2保持100%。动脉血气分析：pH 7.40，PO2175 mm Hg，PCO240 mm Hg，BE -1 mmol/L。手术结束后暂停麻醉机，先把气管导管远端的连接管去掉，把气管导管的远端以及气管导管套囊的充气管从下颌底撤回到口腔内，重新接上连接管后接麻醉机行机械通气，缝合下颌内外的切口(图3)。待患者清醒、肌力恢复后，将气管导管经口拔出。患者清醒后术后随访患者恢复良好，无并发症，术后10 d顺利出院。

图1 加强型气管导管的改造 图2 经口气管插管(A)后颏下气管插管(B)图3 缝合下颌内外伤口后，气管导管再次从口中顺出

2 讨论

颌面部骨折手术时，经口插管对颌骨骨折的复位、咬合关系的确定带来不便，常规采取经鼻气管插管全麻。但如果骨折累及筛窦、筛板引起颅脑损伤，颅底骨折，脑脊液耳(鼻)漏，鼻骨骨折伴鼻中隔、筛骨损伤、鼻黏膜撕裂、中隔血肿等，均使经鼻气管插管造成困难，且鼻腔插管可引起这类患者鼻黏膜受压坏死、加重或诱发鼻窦炎、鼻出血、中耳炎等并发症。颅底骨折若伴脑膜撕裂，经鼻气管插管有导致颅内感染、气颅的危险，常需要气管切开[1]。然而，气管切开术创伤较大且并发症较多，即使是微创经皮扩张气管切开，也存在出血、感染、伤及喉部神经、纵膈积气、气道狭窄、气胸及拔管后遗留瘢痕影响美观等并发症，不被一些患者接受[2]。

颏下径路气管插管法由Altemir 1986年首先介绍[3]，该法操作简单，创伤较小，避免经鼻插管及气管切开术的并发症，避免加重颅脑损伤，手术可在不被气管导管干扰的情况下对骨折断端进行准确的对位及咬合关系的恢复，从而提高骨折的治疗效果。本法适用于复杂面部骨折、需行复位内固定、不便经口或经鼻插管及拒绝行气管切开术者[4]，虽然颌骨骨折后由于疼痛、咀嚼运动失调和反射性痉挛、骨折片移位或颞颌关节损伤等原因使张口受限，但在静脉诱导后，颌骨骨折患者张口度均可增大，多数能进行快速诱导来完成经口气管插管。本例患者在评估无困难插管的情况下，我们采用快速序贯诱导，是因为患者颅底骨折，颅内积气，以防正压面罩通气使咽腔的分泌物及气体进入颅内引起逆行感染，甚至引起颅内气压伤。

与传统气管切开相比，该部位没有重要的血管及神经走行，组织疏松，此手术操作简单，出血量少[4]。由于经皮颏下切口小(约1 cm)，使切口与气管导管直径相仿，从而使导管与切口皮肤及肌肉形成摩擦固定，加上缝线固定，术中发生导管移位及意外脱落的几率极少[5，6]。Schutz等[7]的研究结果表明，与气管切开相比，颏下气管插管并发症更低，可在一定程度上取代气管切开。

颏下插管虽较气管切开损伤轻微，但毕竟是有创操作，可能会引起出血、口腔皮肤瘘管、舌下腺腺导管及舌神经的损伤[8]。经颏下置管全麻可能会造成颌下明显瘢痕、口底感染、神经损伤、黏液囊肿等并发症[9]。禁忌证主要为：患者拒绝、凝血异常及颌下畸形。建立颏下径路的操作时应注意以下几点：①颏下切口应避开神经分支下颌缘支；②口内切口应准确做在一侧口底黏膜与牙槽黏膜转折处(即舌下腺与牙槽骨之间)，切开黏膜后钝性分离为主，避免伤及舌下腺；③自颏下向口底黏膜分离及拔管时应注意充分止血，以防术后出血形成血肿压迫呼吸道。另外，为防止气管导管被压瘪及扭折，需应用钢丝加强气管导管，为更好地防止气管导管移位，必要时可以在皮肤切口处缝合固定。

我们对1例多发颌面部骨折合并颅内积气而无法进行经鼻气管插管，同时又拒绝气管切开的患者采用颏下径路气管插管，顺利完成颌面手术和骨折复位内固定术。此法操作简便，避免气管切开所带来的固有并发症及气道管理上的困难，给手术操作带来方便，并且有利于患者的快速康复，值得在临床上推广并不断完善。