范娜

（南阳市第一人民医院 超声医学科，河南 南阳 473000）

近年来，随着围产医学的发展和孕妇保健意识的提高，孕期产检和胎儿畸形筛查受到广泛关注。胎儿鼻骨发育异常是世界范围内患病率较高的颜面部畸形之一，包括鼻骨缺失、鼻骨短小、两侧鼻骨不等长及鼻骨骨化不全等［1-2］，严重影响新生儿出生质量，同时也会加重家庭和社会负担。胎儿鼻骨是早孕期超声观察的重要软指标，有研究认为，胎儿鼻骨发育不良与染色体异常有关［3］。通过筛查胎儿鼻骨发育情况可显著提高唐氏综合征（DS）及其他染色体异常的检出率。因此我国多建议妊娠期孕妇行产前系统超声检查，及早发现胎儿出现先天畸形，提高人口质量［4］。

产前超声检查是筛查胎儿畸形的常用手段，具有无创、便捷、安全等诸多优势。本研究对3517 例孕14～33 周孕妇行超声检查，旨在探讨产前超声对孕14～33 周胎儿鼻骨缺失和鼻骨短小的诊断价值，为临床提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年1 月至2020 年1 月在南阳市第一人民医院行孕期检查的3517 例妊娠孕妇。孕妇平均年龄（29.41±3.60）岁，平均孕周（22.20±3.14）周，平均孕次（3.65±1.30）次，平均产次（3.20±1.00）次。纳入标准：①年龄19～44 岁，孕14～33 周；②自然受孕；③单胎妊娠；④自愿参与本研究。排除标准：①胎儿水肿综合征；②孕妇精神异常；③严重心、肾障碍；④因个人原因漏诊。本研究通过医院伦理委员会审批，孕妇检查前签署知情同意书。

1.2 方法

所有孕妇接受超声检，嘱孕妇仰卧位，使用美国GE 公司Voluson 730 或Voluson E8 彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5～5.0 MHz，输出功率＜100 mW/cm2。经腹部对胎儿行冠状切面、双眼横框切面扫查，重点观察胎儿鼻骨发育情况，对胎儿鼻骨进行测量（重复测量3 次，取平均值），一旦发现鼻骨异常立即扫查并记录胎儿全身其他结构异常声像。运用4D View 软件离线分析，对超声诊断异常孕妇行羊水穿刺，按照国际人类细胞遗传命名系统2009 标准［5］分析染色体核型。若因胎儿体位问题影响检查者，应嘱孕妇适当休息、纠正胎位后再行检查。所有检查均由经验丰富的同一组医师完成。

1.3 诊断标准

①鼻骨缺失：胎儿矢状面、横切面一侧或双侧鼻骨未显示（无鼻骨强回声），3D/4D 骨骼模式鼻骨区空虚，一侧或双侧鼻骨不显示。②鼻骨短小：胎儿矢状面显示一侧或双侧鼻骨长度＜2.5 mm或长度＜同孕周正常值-2.5 SD［6-7］。

1.4 观察指标

观察超声筛查和染色体检查结果，比较鼻骨异常胎儿与鼻骨正常胎儿的鼻骨长度。观察所有孕妇至妊娠结局，分析产前超声筛查鼻骨缺失和鼻骨短小的符合率。

1.5 统计学方法

数据分析采用SPSS 20.0 统计软件。计量资料以均数标准差（）表示，比较用t检验；计数资料以率（%）表示，比较用χ2检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声筛查和染色体核型分析结果

3517 例孕妇经产前超声检查，发现鼻骨发育正常胎儿3483 例（99.03%），鼻骨发育异常者34例（9.70‰）。其中，鼻骨缺失12 例（单侧4 例，双侧8 例，3.40‰），鼻骨短小22 例（6.30‰）。鼻骨缺失与鼻骨短小构成比比较（35.29% vs.64.71%），差异有统计学意义（P＜0.05）。18 例鼻骨异常合并身体其他结构异常者在孕妇知情同意下予以引产；16 例胎儿鼻骨异常孕妇行羊水穿刺染色体核型分析，结果3 例正常，1 例微缺失、微重复，12 例显示染色体异常，以21-三体综合征为主，构成比66.67%。见表1。

2.2 不同孕周鼻骨发育异常与鼻骨正常胎儿鼻骨长度比较

34 例鼻骨发育异常胎儿与鼻骨正常各孕周胎儿鼻骨长度比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 妊娠结局情况

对所有孕妇观察至妊娠结局，3 483 例超声检查鼻骨正常胎儿中漏诊1 例鼻骨短小胎儿，漏诊率为2.86%（1/35），其余胎儿均足月分娩。34 例超声诊断鼻骨发育异常胎儿，18 例合并身体其他结构异常，引产后大体标本及尸检与超声诊断相符。16 例行羊水穿刺染色体核型分析，结果3 例正常，1 例微缺失、微重复，均足月分娩，12 例显示染色体异常。其中11 例经引产后证实，1 例鼻骨短小因孕妇继续妊娠，经出生后证实。超声诊断符合率为85.71%（30/35）。

表1 16 例鼻骨发育异常胎儿异常染色体核型分析结果

表2 不同孕周鼻骨发育异常与鼻骨正常胎儿鼻骨长度比较 （,mm）

表2 不同孕周鼻骨发育异常与鼻骨正常胎儿鼻骨长度比较 （,mm）

3 讨论

鼻骨由额鼻突演化而来，于妊娠第6 周形成、第9 周开始骨化，分为外鼻、鼻腔和旁窦3 部分，妊娠10 周面部正中矢状切面可显示鼻骨［8］。鼻骨发育异常是胎儿颜面部结构畸形的一种，与多数唐氏儿的特殊趴鼻梁面容特征有关，其发生率不在少数，严重可导致胎儿残疾或死亡。近年来研究发现，胎儿鼻骨长度与染色异常密切相关，鼻骨缺失或发育不良胎儿染色体异常的风险越高［9］。因此早期筛查、及时对鼻骨异常发育胎儿行宫内治疗或引产，对改善人口素质、提高优生优育质量意义重大。

目前常用的产前筛查手段包括绒毛活检、脐血穿刺等，但这些方法多为侵入性操作，具有一定创伤性和风险，孕妇及其家属的接受度不高。随着超声技术的发展和国家优生优育政策的普及，产前超声检查在临床得到了广泛应用，其不仅能从各个维度对胎儿进行全面检查，减少畸形胎儿的出生率，而且安全、便捷、灵敏度高。GUIS等［10］1995 年首次应用超声技术扫查胎儿面部正中矢状切面的方法测量14～34 孕周胎儿的鼻骨，为超声测量胎儿鼻骨长度提供了初步参考数据。MANEGOLD-BRAUER 等［11］应用超声测量比较孕11～14 周正常胎儿和唐氏儿的鼻前厚度和鼻骨长度，发现鼻骨发育随孕周变化，通过孕早期测量胎儿的鼻前厚度和鼻骨长度可有效筛查DS，降低畸形儿出生率。本研究表明，超声技术能够灵活获取胎儿鼻后三角冠状切面及其相垂直的鼻骨横断切面。

鼻骨缺失或鼻骨短小是染色体异常胎儿的常见超声表现［12］，当胎儿鼻骨非整数倍染色体异常时往往以鼻骨发育异常为重要特征表现。本研究16 例行染色体核型分析的胎儿中有12 例染色体异常，主要为21-三体综合征（66.67%），提示鼻骨发育异常对21-三体具有较好的预测性，孕期可将超声筛查胎儿鼻骨缺失和鼻骨短小作为筛查21-三体综合征的重要超声指标［13］。本研究以胎儿鼻骨发育正常与否对3 517 例孕妇分类，比较测量鼻骨正常胎儿与鼻骨异常胎儿鼻骨长度，发现各孕周鼻骨异常胎儿鼻骨长度与鼻骨正常胎儿比较有差异，表明孕期鼻骨异常胎儿的鼻骨长度普遍低于鼻骨正常儿。通过超声测量胎儿鼻骨长度，可及时发现鼻骨发育异常胎儿，提高染色体缺陷的检出率，有利于对鼻骨异常胎儿进行下一步治疗和处理［14］。另外值得注意的是，由于胎儿鼻骨小，与周围结构分界不清，超声显示存在一定困难，测量数值变异大，若未获得正中矢状切面而略向一边偏斜，可能将额骨鼻突误认为鼻骨增加鼻骨缺失的漏诊率；此外受羊水、孕妇腹壁肥厚等因素的影响，也可能会影响鼻骨的显示［15-16］。因此，鼻骨超声扫查和测量需显示胎头的正中矢状切面，图像也应尽量放大，由经验丰富的专业产科医师进行产前超声筛查。

综上所述，孕期产前超声检查操作简便，能有效诊断胎儿鼻骨缺失和鼻骨短小情况，为胎儿染色体异常及结构异常的筛查提供重要线索，诊断符合率较高，对规避产前筛查医疗风险、减少畸形儿出生率均有重要的意义。