林端阳 王孝林 谭 涛 王 南 杨升东 林 豪 罗小辑

(重庆医科大学附属第一医院骨科，重庆 400016)

骨质疏松症在我国50岁以上人群中患病率女性20.7%，男性14.4%，50岁以后椎体骨折发生率随年龄逐渐增长[1]。骨质疏松所致骨折中最常见的是椎体骨折[2]，全世界每3秒即有1例因骨质疏松发生骨折[3]。若采取保守治疗，时间长、依从性差等诸多不利因素致使患者最终形成脊柱后凸畸形的风险极高[4]，且长期卧床还会导致骨质疏松-骨折的恶性循环持续反复，生活质量差。大量文献报道经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF)效果优良[5]。骨水泥渗漏是其严重并发症之一，Santiago等[6]报道PKP骨水泥渗漏率为4.8%～39%，特别是对于后壁破损型而言。网袋加压椎体成形术(vesselplasty)是在PKP基础上发展而来的新技术[7]，因其能进一步降低骨水泥渗漏率[8]而逐渐应用于临床，但在治疗后壁破损型胸腰段椎体骨折上是否较PKP更胜一筹尚无定论。本研究回顾性分析2014年1月～2017年8月因骨质疏松所致胸腰段后壁破损型椎体压缩性骨折42例的临床资料，其中vesselplasty组15例，PKP组27例，对2组疗效进行对比。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

病例选择标准：①有胸腰段背部疼痛但无双下肢放射性疼痛；②CT及MRI检查明确为单节段椎体骨折，且伤椎存在后壁骨折；③术前诊断为骨质疏松症(骨密度T值<-2.5 SD)。

排除标准：①有脊柱内固定、骨水泥等植入史；②肿瘤、感染等因素所致的病理性骨折；③有严重凝血功能障碍及心肺功能异常。

本研究共纳入42例，术前均充分告知患者及家属2种术式的优缺点，由其自行选择手术方案。vesselplasty组15例，其中12例有外伤史，余无明确诱因；PKP组27例，其中23例有外伤史，余无明确诱因。2组性别、年龄、BMI、骨密度T值、伤椎分布差异均无显著性(P>0.05)，见表1。

表1 2组一般资料比较

*9例入院方式为轮椅或平车，无法得知其体重及身高

&术前均根据骨密度T值诊断为骨质疏松症，但收集资料时3例具体数据缺失

1.2 手术方法

vesselplasty：入手术室前俯卧位练习至少1 h，以提高手术耐受性。入手术室后采取体位复位，即俯卧位，用软垫分别垫好胸部及骨盆部，使腹部处于悬空的过伸位，以促使伤椎高度恢复、降低穿刺难度[9]。3D C形臂X线机透视定位伤椎双侧椎弓根并标记。消毒铺巾，1.0%利多卡因逐层麻醉至骨膜，再次正位透视，于伤椎压缩严重一侧的椎弓根体表投影外侧5 mm处做约0.5 cm小切口，插入穿刺针，严密透视下调整针尖位置，使穿刺针经由椎弓根穿刺入路进入椎体中后1/3处，拔出针芯，插入导丝，在导丝引导下置入工作套管，用精细钻于椎体内扩孔，从工作套管内置入椎体扩张矫形器，逐渐缓慢撑开椎体。连接骨填充网袋[山东冠龙公司，国食药监械(准)字2014第3461268号，2.2万元/个]及骨水泥螺旋推进器。调和骨水泥[聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl methacrylate，PMMA)]，待骨水泥固化呈“牙膏状”时，透视下通过螺旋推进器，缓慢将骨水泥注入网袋内使其逐渐膨胀，进而恢复伤椎高度。等骨水泥充分固化后撤除工作套管及其他部件。术后予以维生素D3、钙片、唑来膦酸盐等抗骨质疏松治疗，无特殊情况则于次日逐步下床站立、行走。

PKP：定位、穿刺方法及术后处理均同vesselplasty组。从工作套管内置入球囊[上海凯利泰公司，国食药监械(准)字2011第3100727号，1.0万元/个]，透视见球囊位置良好后，以碘海醇注射液逐渐加压扩张球囊，压力100～120 psi(1 psi=6.895 kPa)，透视见伤椎高度恢复满意后取出球囊，并将适量“牙膏状”骨水泥(PMMA)于严密透视监视下通过工作套管缓慢、低压注入伤椎内，待骨水泥完全凝固后拔除工作套管。

1.3 观察指标

1.3.1 骨水泥渗漏 术后1天复查正侧位X线片，若存在骨水泥溢出椎体骨皮质之外，则判断为骨水泥渗漏。

1.3.2 疼痛及功能障碍评估 主管护士于术前及术后第1天常规评价疼痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)、Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)，并记录于病历中。

1.3.3 影像学评估 第一作者调取术前及术后第1天侧位X线片，测量伤椎Cobb角，以及伤椎及其上下椎体的前缘、中部、后缘高度，以“伤椎实际高度/[(上位椎体实际高度+下位椎体实际高度)/2]×100%”[10]分别得出伤椎前、中、后缘高度比。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 骨水泥渗漏

2组各有1例因无术后X线片而无法判断。vesselplasty组骨水泥渗漏率57.1%(8/14)，其中6例(42.9%)非椎体后壁渗漏，2例(14.3%)后壁渗漏；PKP组骨水泥渗漏率65.4%(17/26)，其中12例(46.2%)非后壁渗漏，5例(19.2%)后壁渗漏。2组骨水泥渗漏率差异无显著性(χ2=0.264，P=0.608)。存在骨水泥渗漏者多伴伤椎上下终板及周壁等多处渗漏[vesselplasty组87.5%(7/8)，PKP组88.2%(15/17)]，但无动静脉渗漏。2组骨水泥渗漏均未导致脊髓神经压迫相关临床症状。

2.2 VAS评分及ODI

2组术后第1天VAS评分、ODI均较术前明显改善(P<0.05)，但2组间差异无显著性(P>0.05)，见表2。

2.3 伤椎Cobb角及伤椎高度比

2组术后第1天Cobb角较术前明显降低(P<0.05)，伤椎前、中、后缘高度比较术前明显增加(P<0.05)，但2组间差异无显著性(P>0.05)，见表3。

2.4 手术前后影像学资料

典型病例术前及术后影像学资料见图1、2。

表2 2组术前及术后第1天VAS、DOI比较

表3 2组内术前与术后第1天伤椎Cobb角、伤椎前中后缘高度比比较

5例数据缺失：vesselplasty组2例术前X线片无法调阅，1例无术后X线片；PKP组1例术前X线片无法调阅，1例无术后X线片

图1 女，67岁，高坠伤致腰背部疼痛，术前腰椎侧位X线片示L1椎体压缩性骨折(A)，MRI示L1椎体新鲜压缩性骨折(B)，CT示伤椎后壁存在骨折(C)，行网袋加压椎体成形术(vesselplasty)，术后1天复查X线片未见骨水泥渗漏，伤椎高度恢复良好(D)图2 女，61岁，跌倒致腰背部疼痛，术前腰椎侧位X线片见L1椎体压缩性骨折(A)，MRI示L1椎体新鲜压缩性骨折(B)，CT提示伤椎后壁存在骨折(C)，行经皮椎体后凸成形术(PKP)，术后1天复查X线片提示骨水泥于椎体内分布良好，无骨水泥渗漏(D)

3 讨论

由于OVCF采取保守治疗的周期长，疼痛缓解慢，甚至于后期形成脊柱后凸畸形，导致长期慢性背部疼痛。微创手术治疗将骨水泥注入伤椎中，骨水泥的细胞毒性及热效应可使局部神经末梢敏感性下降，另外，骨水泥可在一定程度上固定骨折部位，提高脊柱稳定性，从而迅速减轻疼痛。故目前微创手术被认为是OVCF的首选治疗方式[5]，Vesselplasty及PKP是其中的代表。两者绝对禁忌证均包括感染、严重凝血功能障碍、严重心肺功能障碍、脊髓受压或病变所致背部疼痛、对骨水泥及其他成分过敏者等。

虽然不同穿刺入路均有其优缺点[11]，但为了不加重伤椎骨皮质破坏、减少渗漏风险，本研究2组均采用椎弓根入路。2组术中多采用单侧穿刺，尽可能使网袋或球囊位置位于伤椎中线并靠近椎体前壁，在减少网袋或球囊头端与椎体前壁间的无效空隙、促使骨水泥均匀分布的同时降低手术费用，若效果不满意则采取双侧穿刺。骨水泥注射应于拉丝后期、成团前期，过早会增加骨水泥渗漏风险，过晚则导致骨水泥注射困难。另外，注射骨水泥时应缓慢，过快、压力过高可能使网袋或球囊破裂，增加骨水泥渗漏风险，也增加不必要的手术费用。

PKP具有创伤小、恢复快等优点，但仍不能理想地控制骨水泥渗漏。轻微骨水泥渗漏一般不会产生临床症状，但若渗漏至椎管内，则可导致脊髓神经损伤，出现双下肢疼痛、麻木等症状，严重者甚至瘫痪。vesselplasty操作过程与PKP类似，作为一种新型微创治疗方式，已有研究证明其有着极低的骨水泥渗漏率[10,12]，但并无文献讨论vesselplasty和PKP治疗后壁破损型OVCF的骨水泥渗漏率。vesselplasty所用网袋在注入骨水泥后会形成压力向四周逐层递减的“洋葱样”效应，可在恢复伤椎强度的同时提高骨水泥分布的可控性，其致密高分子网层结构能包裹绝大部分骨水泥，仅少量骨水泥与网袋周围骨组织铆合，能降低骨水泥渗漏风险。PKP术中使用球囊扩张形成空腔后需取出球囊再注射骨水泥，骨水泥直接与伤椎接触，更容易通过骨折裂缝向周围弥漫性扩散，增加骨水泥渗漏的可能性。故理论上vesselplasty较PKP在降低骨水泥渗漏率上有更大的优势。但在本研究中，vesselplasty组骨水泥渗漏率为57.1%，PKP组为65.4%，前者14.3%发生后壁骨水泥渗漏，后者为19.2%，两者在骨水泥渗漏率上无明显差异，其原因可能与本研究对象中存在后壁破损的椎体整体破损重，绝大多数合并上下终板和(或)其余周壁破损有关，球囊及网袋均会进一步撑开骨折裂缝或导致原有隐性骨折的骨折线显露，骨折断端分离，故而增加骨水泥渗漏的风险。另外，还可能与术者对骨水泥黏度、性状、用量的把握及注射骨水泥时对注射压力的控制欠佳有关。

本研究显示，2组内VAS评分、ODI术后第1天均较术前有显著改善，2组间以上指标于术前、术后差异均无显著性，说明vesselplasty及PKP均可有效缓解胸腰椎疼痛、提高生活质量，与既往报道结果相似[10,13]。在伤椎Cobb角纠正及高度恢复问题上，侯东坡等[13]认为PKP术中撑开椎体与注射骨水泥操作分开，在球囊取出时出现椎体Cobb角和高度的回缩而丢失。而在vesselplasty术中直接将网袋留置伤椎内并将骨水泥注入网袋中，可避免矫正后的伤椎Cobb角和高度再次丢失，且向网袋注射骨水泥时可采用比PKP更高的压力，从而能更好地矫正伤椎后凸畸形并恢复伤椎高度。但本研究结果显示vesselplasty与PKP在矫正伤椎后凸畸形并恢复伤椎高度上并无显著差异，与王智黔等[10]报道相似。究其原因，我们认为椎体高度的恢复不仅取决于骨水泥注射量，还与去除渗漏部分后最终留置于伤椎内的骨水泥量有关。本研究纳入的椎体绝大部分上下终板及周壁破损严重，实际能容纳的骨水泥量恒定，注射的多余的骨水泥则会经各处骨折裂缝渗漏，故伤椎最终恢复的高度也较为恒定。

综上所述，网袋加压椎体成形术及经皮椎体后凸成形术治疗后壁破损型OVCF，均可有效缓解疼痛，提高生活质量，矫正伤椎后凸畸形，恢复伤椎高度，但两者骨水泥渗漏率无显著差异，临床应用安全性相似。然而，因有完整术后随访者2组均仅4例，随访样本量过少，数据统计偏倚过大，故未行纳入，再者，本研究纳入的总样本量较少，所以远期临床疗效还需后续进一步研究。