任海洋 周 健 冯 伟 张金梁 徐力善 翟 博

(哈尔滨医科大学附属第四医院肿瘤外科肝胆外科，哈尔滨 150001)

日间手术(day surgery，ambulatory surgery)最早由英国小儿外科医师James Nicoll提出[1]，是指病人在24 h内完成从术前检查、麻醉评估、手术到出院全过程的诊疗模式[2]。日间手术因具有合理优化资源、节省医疗成本、缓解医患矛盾等诸多优势，近年来在我国被推广应用。我科2017年5月引入日间手术理念并开展日间腹腔镜胆囊切除术(ambulatory laparoscopic cholecystectomy，ALC)。本研究将2017年1～12月我科180例LC按照日间手术开展的时间顺序分为日间手术理念引入前(2017年1～4月)、ALC开展初期(2017年5～8月)、ALC开展成熟期(2017年9～12月)，相应分为A、B、C组，探讨对腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)引入日间手术理念的可行性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究180例，男76例，女104例。年龄32～73岁，平均55.3岁。慢性胆囊炎合并胆囊结石101例，胆囊息肉样病变(直径≥1.0 cm)16例，无症状胆囊结石27例，胆囊结石合并胆囊息肉样病变36例。180例均经术后病理学检查确诊。180例均符合日间手术病例入选标准。合并影响术后恢复的严重系统疾病、中转开腹患者、病理证实为胆囊癌患者均作为排除标准。3组一般资料比较无统计学差异(P>0.05),有可比性，见表1。

日间手术LC病例选择标准：①胆囊息肉样病变直径≥1.0 cm；②空腹状态下， 胆囊长径≥8.0 cm和(或)横径≥4.5 cm,胆囊壁厚度>0.35 cm；③胆囊结石伴慢性胆囊炎，近1个月内无慢性胆囊炎急性发作史且B超证实无胆总管结石或胆总管扩张，未合并急性胰腺炎；④无腹部手术史；⑤术前化验血小板>90×109/L，血红蛋白>100 g/L，凝血功能及肝功能正常；⑥年龄≤75岁；⑦麻醉评估无严重糖尿病、原发性高血压、心肺疾病等系统性疾病，美国麻醉医师协会(American Society of anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ或Ⅱ级；⑧术后3 d有成人家属陪同、照看，并能及时与医生取得联系。

表1 3组一般资料比较

1.2 方法

平卧位。全身麻醉，快速诱导后，放置喉罩作为人工气道通路，全程做好液体控制及注意患者保温，手术完成后拔除喉罩。建立CO2气腹，压力12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。采用三孔法，脐部置观察孔，剑突下及右侧约腋前线位置另做操作孔及辅助操作孔2个。常规暴露胆囊、胆囊壶腹与胆囊管交界部，解剖胆囊三角，距胆囊管与肝总管汇合0.5 cm处钛夹或可吸收夹夹闭后，切断胆囊管及胆囊动脉，并用取物袋取出，避免切口污染。术后不常规留置腹腔引流管、胃管及导尿管。

ALC与LC手术方式相同，不同的是ALC优化了诊疗流程，见图1，LC诊疗流程见图2。

1.3 观察指标

①术前等待时间(从入院到手术前的时间)；②住院时间(出院标准参考Aldrete与Marshall Chung评分法[2]，同时根据以下标准综合判断：a.生命体征平稳；b.意识清晰，能自行下床活动；c.无明显腹痛及发热；d.无明显恶心、呕吐，能进半流质饮食；e.自主排尿)；③日间手术完成(患者24 h内完成从入院、手术到出院[3])率；④延迟出院(依据中国日间手术合作联盟定义为入院时间>24 h不能按期出院[4])；⑤采用电话回访形式在患者出院后3 d、2周进行随访与健康宣教，出院后有无腹痛、发热、恶心、呕吐、切口感染等并发症情况。

图1 ALC流程图 图2 LC流程图

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 术前等待时间、住院时间的比较

随着日间手术的开展及成熟，术前等待时间、住院时间明显降低(P<0.05)，见表2。

表2 3组患者手术时间、术中出血量、术前等待时间、住院时间比较

2.2 日间手术完成率的比较

日间手术完成率A组0.0%(0/55)、B组33.8%(22/65)、C组56.7%(34/60)，随着日间手术的开展及成熟，日间手术完成率在明显提高(P=0.000)，见表3。

表3 3组日间手术完成情况比较

2.3 日间手术延迟出院原因分析

B组43例未能于24 h内出院，延迟出院率66.2%(43/65)；C组26例延迟出院，延迟出院率43.3%(26/60)，明显低于B组(χ2=6.570，P=0.010)。B组43例延迟出院中符合日间手术出院标准，因心理因素而拒绝出院34例，C组26例延迟出院中因心理因素拒绝出院21例。B、C组因心理因素而延迟出院患者比率分别为52.3%(34/65)、35.0%(21/60)，差异无显著性(χ2=3.793,P=0.051)。B、C组因术后腹痛腹胀、恶心、呕吐等消化道反应而延迟出院分别占9.3%(4/43)、11.5%(3/26)(χ2=0.000，P=1.000)，因心理因素延迟出院分别占79.1%(34/43)、80.8%(21/26)(χ2=0.029，P=0.865)，表明随着日间手术开展成熟，延迟出院原因构成比并无明显改变。见表4。

表4 日间手术延迟出院原因

3 讨论

日间手术最早由英国小儿外科医师James Nicoll 1909年提出，当今在全球诸多国家已成为众多手术的主流模式[4]。特别是近20余年，因日间手术方式在缩短住院时间、减轻护理负担、减少医疗费用等方面的诸多优势，被全世界各国推广。近年，随着腹腔镜技术的普及、成熟，LC变得愈加安全与微创，患者恢复期亦明显缩短，因此，LC也逐渐纳入日间手术的范畴。在美国和加拿大接受LC的患者中，分别有49.8%和43.9%的患者采用日间手术方式[4]。我国日间手术起步较晚，特别是LC较其他常规日间手术更为复杂，且仍具有一定风险性，因此，我国目前仅少数几家大型的日间手术中心常规开展ALC。我科2017年5月建立专门日间手术病房并开展ALC，工作中我们强调日间手术理念与技术并重，优化管理及操作流程，收到较好的效果。

我们体会日间手术并非是一个技术创新，无论开展哪种日间手术，手术方式都是常规开展的普及技术，作为LC同样如此。我们开展日间手术的目的是要符合病人有益原则[5],并探讨全程微创化的问题[6],从而加速病人康复，因此，日间手术模式既是管理模式，更体现微创外科观念。因为日间理念一旦引入日常工作中，我们思考问题的焦点不仅仅是病人能否顺利康复出院，我们同时更要关注如何优化技术流程，使病人更快的恢复进食、减轻疼痛，方能24 h内出院[7]。本研究对日间手术理念引入前、ALC开展初期及成熟期进行分析表明：ALC可以明显缩短术前等待时间、住院时间；另一方面，手术时间、术中出血量并无明显差异。可见，患者的获益并非源自LC技术本身。在开展ALC过程中，为保证患者24 h内康复出院，我们对常规LC手术流程做了诸多优化，比如术前检查绿色通道，更加重视术前宣教与术后随访，应用ERAS理念术前进食高糖，切口前以罗哌卡因局部浸润麻醉，禁用阿片类药物，术中胆囊床游离更加精细以避免胆汁外溢引起的腹膜刺激，强调排净CO2气腹后再关腹，术后个体化口服药物镇痛并予以地塞米松和中枢性止吐药物。正是在日间手术理念指导下，优化LC流程才使ALC得以顺利开展。本组研究结果表明引入日间手术理念后B、C组日间手术完成率分别为33.8%(22/65)，56.7%(34/60)，虽与西方ALC开展较好的国家结果相近[4],但整体上完成率并不高。我们可以看到由于日间理念的引入，患者住院时间较引入前明显缩短(表2)；延迟出院患者24～48 h出院患者比率明显升高，>48 h出院患者比率逐渐降低(表3)。这足以表明日间手术理念的引入改变了LC的流程，即使患者延迟出院仍可从日间手术中获益。可见，ALC时我们虽然强调24 h出入院这一概念，但日间手术所蕴含的微创理念仍旧是加速患者康复，缩短住院时间，从这个角度讲缩短复杂病例入院时间，即使达不到严格的日间标准，仍具有重要的意义。

日间手术完成率是评价日间手术管理效果的重要指标，间接反映日间手术适应证选择、管理流程、入院宣教、术后随访等日间手术的诸多方面。ALC延迟出院率为4.6%～37%[8],诸如术后恶心、呕吐等消化道症状、切口疼痛、留置引流、中转开腹、胆总管残留结石及相关并发症等都可成为影响出院的术后因素。心理因素亦是影响患者出院的重要原因，对过夜和不过夜ALC研究表明两者同样安全，高达95.7%的患者达到出院标准而选择在医院过夜，原因是更具有心理安全感[9～11]。B、C组患者24 h后延迟出院率分别达66.2%(43/65)和43.3%(26/60)，其中B、C组因心理因素而延迟出院患者比率分别为52.3%(34/65)、35.0%(21/60)，差异无显著性(χ2=3.793,P=0.051)，可能与样本量小有关，且因心理因素延迟出院分别占79.1%(34/43)、80.8%(21/26)。可见，心理因素是延迟出院主要原因(表4)，与相关研究结果一致[8]。我们团队的经验是为提高日间手术完成率、降低延迟出院率，应加强患者入院前、术前及出院宣教工作，特别是加强随访，让患者了解日间手术模式，并于出院观察期间得到及时、主动的随访，预留可24 h与日间手术中心联系的便捷沟通方式是消除患者心理顾虑，让其积极回到家庭舒适环境休养的关键。在实际工作中，我们通过纸质资料、口头教育、视频教育等多种形象生动的方式，加大入院前、住院期间及出院宣教，提前告知患者入院时间地点、术前准备、手术过程、医疗文书签字及出院注意事项等相关内容，让患者详细了解诊疗过程，特别是反复、多渠道告知术后联系、随访方式，消除患者手术焦虑与出院恐惧。本研究也表明随着日间手术开展的成熟，宣教、随访工作的完善，患者虽然延迟出院原因构成比并无明显改变，但是心理因素仍占延迟出院原因的80.8%(21/26)，因此，为提高日间手术完成率，探讨如何消除心理因素影响仍是解决问题的关键。

总之，ALC是成熟的日间手术方式，开展ALC可有效缩短住院时间、降低医疗成本，为提高LC日间手术完成率应注重患者心理因素的影响。