潘 波，项 飞

桡骨远端骨折是急诊科常见的骨折，在老年患者中发生率高。老年患者多数存在骨质疏松，而前臂桡骨的远端在骨松质和骨密质交界处是一薄弱区域，一般轻微的暴力即可造成该部位断裂和骨折[1]，且多伴有骨折位移、碎裂、缩短，并且会累及多个关节面，使用传统手法复位不能获得较好的效果，影响患者预后[2]。本研究比较了掌侧入路行切开复位钢板螺钉内固定与经皮克氏针内固定对老年桡骨远端骨折的治疗效果，以为临床治疗方案的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选择2014年1月～2016年12月医院收治、经X线或CT检查确诊的桡骨远端骨折的老年患者120例为研究对象，排除先天性骨畸形者和不能配合治疗者。根据入院先后顺序编号，采用奇偶数法分为研究组与对照组，各60例，两组一般资料比较无统计学差异（P＞0.05，表1），具有可比性。所有患者均签署知情同意书，并获得医院伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较（n=60）

1.2 治疗方法 （1）研究组：行切开复位钢板螺钉内固定治疗。患者取仰卧位，臂丛阻滞麻醉，常规消毒后行掌侧入路，以患者骨折断端为中心切开7 cm左右，从桡侧屈肌腱和桡动脉间钝性分离，桡动脉外拉；将旋前方肌部分切开至断端，充分暴露桡骨远端骨折端和移位的骨块；进行牵引复位，恢复掌倾角和尺偏角。在C型臂X线机透视下确定理想复位后，选择长度适宜锁定加压钢板置于桡骨远端掌侧。用螺钉固定，在C臂机下观察调整满意后拧紧螺钉、固定；冲洗伤口，彻底止血后逐层缝合，放置引流管。术后次日拔掉引流管，进行主动或被动活动掌指关节、指间关节，在患者耐受前提下，做腕关节无负重运动；2～3 w后开始前臂主动旋转锻炼，7 w左右逐渐进行力量性功能锻炼。若骨质疏松严重或内固定欠牢靠者，加用石膏固定，定期X线复查。（2）对照组：行经皮克氏针内固定治疗。患者取仰卧位，常规消毒，臂丛阻滞麻醉。在C型臂X线机透视下，运用复位手法将骨折进行校正、复位。观察骨折复位情况，选择合适的克氏针位置，在距离桡骨远端关节面0.3～1.0 mm内，刺入克氏针直达并穿透尺骨的桡侧骨皮质。为保证牢固可靠，至少使用3根以上的克氏针，而且使其位置尽量呈三角形状。再次透视观察复位良好后，折弯克氏针尾端、剪断，以无菌纱布覆盖。将患侧腕关节置于功能位后，给予前臂背侧石膏托固定。术后监护6 h，如患者体征平稳可出院；术后2 w门诊拍X线复查；术后3～6 w除去石膏，行功能训练；术后4～8 w拔除克氏针。

1.3 评价指标 （1）手术和恢复指标：统计患者的手术时间、住院时间、骨折愈合时间及术后感染率。（2）骨折复位指标：在治疗前和治疗6个月后，测量和计算患者的尺桡骨高度差、桡骨掌倾角、桡骨尺偏角，评价复位改善情况。尺桡骨高度差：正常桡骨茎突低于尺骨茎突的差值；桡骨尺偏角：在腕关节前后位X片上，桡骨纵轴线的垂直线与桡骨远端尺桡侧最远点的连线之间的夹角；桡骨掌偏角：腕关节侧位片中，桡骨远端关节掌面、背侧最远点连线与桡骨长轴垂直线的夹角。临床治疗复位标准[3]：桡骨缩短＜2～3 mm，桡骨远端关节面为掌倾，尺偏角恢复接近或达到20°，无粉碎性骨折片和关节面不平整。（3）临床疗效：术后对患者进行1年随访，采用手指总关节活动度（ATM）[4]对治疗效果进行评价，分为优、良、可、差4个等级。优：患指功能恢复正常；良：患指功能为健侧指的85%以上；可：患指功能为健侧指功能的75%～85%。差：患指功能＜健侧指功能的75%。优良率=（优+良）例数/总例数×100%。（4）并发症：统计患者术后并发症发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件分析，计数资料、计量资料分别以[n(%)]、±s表示，分别行χ2、t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术和恢复指标比较 与对照组比较，研究组骨折愈合时间明显缩短（P＜0.05），术后感染率也明显降低（P＜0.05），见表2。

表2 两组手术和恢复指标比较（n=60）

2.2 两组骨折复位指标比较 术后6个月，两组尺桡骨高度差、桡骨掌倾角、尺偏角均无显著差异（P＞ 0.05，表 3）。

表3 两组骨折复位指标比较（n=60）

2.3 两组治疗效果比较 术后1年，研究组ATM评分优良率明显高于对照组（P＜0.05，表4），

表4 两组临床疗效比较[n（%）]

2.4 两组并发症比较 术后研究组并发症发生率显著低于对照组（P＜0.05，表 5）。

表5 两组并发症比较（例）

3 讨论

老年人因骨质疏松易发生尺桡骨远端骨折，且常伴有关节面塌陷、骨缺损等情况，且易发多种并发症[5]。传统手法复位石膏外固定具有不能达到解剖复位、桡骨缩短、骨折再次移位等缺点，易引起畸形愈合[3]。此外，老年患者在长期制动的情况下，腕关节会逐渐僵硬、纤维化，骨钙丢失、骨密度下降严重，会进一步加重骨质疏松[6]。切开复位钢板螺钉内固定能够在直视下进行骨折复位，尤其是对于关节面有塌陷、骨折块移位者，能达到最佳的骨折复位[7]。经皮克氏针内固定是目前临床使用范围最广的一种治疗方法，其术式简单、快捷、花费少、微创，能快速减轻患者痛苦，减少患者医疗开支，治疗桡骨远端骨折具有明显的优势[8-9]。

本研究结果显示，研究组手术时间、住院天数和骨折愈合时间明显缩短，术后感染率也明显降低，且并发症的发生率低，说明切开复位钢板螺钉内固定术治疗老年桡骨远端骨折的临床效果更为明显，术后感染率和并发症的发生率低，安全性高。主要是该手术方式能够在直视下进行操作，视野清晰，缩短手术时间，感染的概率降低。此外，患者骨折端能够获得更好的解剖复位，有利于术后腕关节的完整性恢复，减少住院的时间和并发症的发生[10]。研究组骨折复位情况与对照组比较无显著差异，说明两种内固定方法对桡骨远端骨折的效果相同。术后1年，研究组的治疗效果显著高于对照组，说明切开复位钢板螺钉内固定术后，患指功能恢复效果更显著。这是因为该术式可使腕关节面恢复平整，减少畸形愈合和创伤。同时，患者术后可以进行早期锻炼，促进患指功能的恢复。但是该手术治疗过程中需要较长的切口，会损伤术部周围血管、神经，而且钢板置入后需要较长的时间固定，术后还需要二次手术取出钢板，增加了患者感染和二次损伤的概率[11]。经皮克氏针内固定修复方式相对简单、微创，但针穿皮肤会增加感染的概率；术后拔出克氏针后，复位的骨折部位可能会发生移位，导致畸形愈合、功能障碍等[12]。

综上所述，切开复位钢板螺钉内固定治疗老年桡骨远端骨折的临床效果明显优于经皮克氏针内固定，且术后感染率和并发症的发生率低。