袁 月，翟亚兰，刘云杰，史小英，郭 平

作者单位：610021成都，西部战区空军医院消化内分泌科(袁 月，翟亚兰，刘云杰，史小英)；西部战区疾病预防控制中心(郭 平)

病例男，54岁，因“发现直肠息肉14 d”于2017年6月27日入院。白癜风病史多年。查体：全身皮肤泛发性脱色素改变，仅残留小片岛状正常肤色。入院诊断：直肠多发息肉；泛发型白癜风。完善相关术前检查后，于2017年6月28日行肠镜下直肠息肉切除术。术中全直肠可见散在直径0.3～0.6 cm扁平状息肉，色略苍白，采用热活检钳钳除，共计切除8枚息肉，烧灼后创面无渗血(图1)。病理报告提示：(直肠黏膜活检)增生性息肉。嘱患者当日禁食、卧床休息，给予卡珞璜钠止血、补液等对症支持治疗。1 d后少渣饮食，避免剧烈活动，口服复方谷氨酰胺治疗。术后第7 d，患者开始反复出现大便带少量鲜血，口服云南白药、静滴卡珞璜钠后无好转。术后第13 d行肠镜检查，见原息肉切除处溃疡形成，部分表面覆血痂及少量鲜血。采用热活检钳对创面烧灼，溃疡表面形成焦痂，未见出血(图2)。术后康复新液、谷氨酰胺及云南白药保留灌肠(2次/d)，静滴卡络磺钠止血、丙胺酰谷氨酰胺营养胃肠道后(1次/d)，仍反复解暗红色黏液血便，伴下腹胀痛。术后第19 d，在上述灌肠液中加用抑制肠黏膜炎症的美沙拉嗪继续保留灌肠(2次/d)，并口服美沙拉嗪(3次/d)，症状逐渐好转。术后第28 d复查肠镜示：距肛约18 cm远散在大小不一溃疡形成，表面白苔附着，周围黏膜稍充血(图3)。停止静脉用药，余治疗方案不变。术后第42 d再次复查肠镜示：距肛约18 cm远散在大小不一凹陷型溃疡，少苔，周围可见再生上皮(图4)。继续当前治疗，术后第49 d复查肠镜：直肠可见散在溃疡瘢痕，部分略充血，未见新生物，肠腔内无血迹(图5)。患者恢复可，安排出院。

讨论白癜风是一类皮肤及黏膜色素脱失的皮肤病，主要表现为局部或广泛性色素减退，临床分为寻常型和节段型白癜风。其中，寻常型白癜风又分为局限型、散在型、泛发型、肢端型白癜风[1]。病因及发病机制复杂，与自身免疫、遗传、内分泌紊乱、黑素细胞自毁等多种因素有关，其中自身免疫损伤与白癜风的发生关系密切。

肠息肉是起源于上皮组织非黏膜下肿瘤的隆起，从结直肠黏膜表面突出到肠腔的息肉状病变，在未确定病理性质前均称为息肉，与结直肠癌的发生密切相关[2]。内镜下高频电切术是治疗肠息肉的常用方法，能降低结直肠癌的发病率，具有安全、有效、创面小、可反复应用等优点，常见并发症有出血、穿孔、感染。本例电凝切除8枚扁平状息肉，术后第7 d开始反复解少量黏液血便伴下腹胀痛，经止血、营养肠黏膜、局部灌肠并加用美沙拉嗪抑制肠壁炎症治疗后，症状才得到控制并逐渐好转，住院治疗时间长达49 d。不同于息肉切除术后常见的出血、穿孔、感染并发症，此并发症是术前未预料到的严重肠道炎症反应，比较少见，临床未见报道。术前与患者沟通时更未提及，给医患矛盾埋下隐患。

患者有泛发型白癜风病史，较其他类型白癜风患者容易发生同形反应，此次术后肠道炎症反应考虑与自身免疫相关。Topal等[3]在分析1例同时患有白癜风、自身免疫性甲状腺病、溃疡性结肠炎的多重自身免疫综合征患者的发病原因时认为，相似的自身免疫反应、相同的细胞因子及血清抗体作用，与患者自身多种免疫性疾病的发生、发展密切相关。于清胜等[4]报道，1例白癜风患者行白内障手术后出现严重的角膜水肿，给予地米、水溶性维生素全身治疗和激素联合上皮修复眼液局部治疗，治疗28 d后水肿才消退。而白内障手术一般是门诊手术，普通患者术后角膜水肿经5～7 d后多可恢复透明，分析原因，考虑为白癜风同形反应。Thappa等[5]认为，在同形反应的发生机制中，免疫反应、血管变化、抑制性酶、神经因素、生长因子、激素水平等均可能对其有影响，其中免疫炎症反应起比较重要的作用。本例术后给予止血、营养肠黏膜等常规治疗效果不佳，美沙拉嗪对肠壁炎症有显著的抑制作用，使用后疗效明显，符合术中切割热损伤后诱发免疫相关的严重肠道炎症反应。

综上所述，白癜风特别是泛发型患者行各种手术治疗前，临床医生应充分考虑到可能出现的并发症，特别是同形反应，有预见性的做好术前评估、术后并发症的应对工作，提高医疗质量，为患者带来更好的医疗服务。

图1 手术当天肠镜下行直肠息肉电凝切除

图2 术后第13 d肠镜检查及电凝止血治疗

图3 术后第28 d肠镜检查结果

图4 术后第42 d肠镜检查结果

图5 术后第49 d肠镜检查结果