王炳富，张汝锋，吴 敏

脑出血是神经系统常见疾病之一，有着较高致残、致死率。幕上脑出血是部分心血管疾病患者服用阿司匹林后，由于抗凝及抗血小板强度增加，诱发脑组织血管破裂，进而造成的幕上脑室出血，且阿司匹林相关性幕上脑出血多为进行性加重，严重者会出现脑疝等危象[1]。阿司匹林相关性幕上脑出血患者发病时间短、出血量较大、病情较危急，临床上多采用手术治疗。但脑部血管破裂发病机制相对复杂，且阿司匹林对血小板抑制作用往往在7 d以上，术后易出现二次出血，因此，合理恰当的手术方式显得尤为重要[2]。基于此，本研究比较钻孔引流术与传统开颅手术治疗阿司匹林相关性幕上脑出血的疗效及安全性，以为临床治疗方案的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选择医院2014年7月～2018年2月诊治的阿司匹林相关性幕上脑出血患者80例，根据患者就诊顺序编号，采用奇偶数法分为引流组与传统组，各40例。引流组中，男性25例，女性15例；年龄 58～75（61.28±7.72）岁；合并症：高血压 37例，糖尿病6例。传统组中，男性23例，女性17例；年龄 54～75（61.37±7.69）岁；合并症：高血压 39 例，糖尿病5例。两组临床资料比较均无统计学差异（P＞ 0.05）。

纳入标准：（1）根据临床表现及CT检查确诊为阿司匹林相关性幕上脑出血；（2）连续口服阿司匹林片半年以上，剂量为100～300 mg/d，且未服用其他抗凝药物；（3）急性病发，发病至就诊时间＜24 h；（4）患者家属均知情同意，并自愿参与本研究，并得到医院医学伦理委员会批准。

排除标准：（1）住院时间≤2 d；（2）病例资料不完整，经外院转入；（3）有严重心律失常、心肺功能衰竭等，手术耐受性较差；（4）患者入院时GCS评分＜4分；（5）已出现脑疝晚期症状、呼吸或循环系统衰竭等。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 患者入院后均立即停用阿司匹林，给予相应止血治疗，对有高血压、糖尿病等合并症患者，分别予以降压、降血糖治疗，并在急诊同时实施各项术前检查及基础护理。

1.2.2 手术治疗 （1）引流组：实施颅骨钻孔软通道外引流术，通过CT图像明确血肿部位、大小，选择合适头皮颅骨穿刺点、软通道穿刺路径。患者平卧体位，确定穿刺点后，常规消毒、局麻，切开穿刺点头皮长约0.5 cm，用颅骨钻钻一小骨孔，锐针刺开硬脑膜，用自带有针芯的F14号引流管，沿术前设计好的穿刺路径穿刺脑组织，注意方向及穿刺深度。当深度足够时，应及时停止，拔出针芯，使用5 ml注射器与引流管连接，抽吸血肿；若肿块较大，可实施第2次同样的穿刺。抽吸时注意不能用力太大，缓慢进行。第一次抽吸血肿量的1/2即可。抽吸操作完成时，固定好引流管，患者回ICU病房继续治疗。术后视情况行头部CT复查，常规于术后6 h或24 h复查。当引流管引流量减少，24 h低于10 ml后，复查头颅CT。如脑内血肿量＜10 ml或基本消除，则拔除引流管。（2）传统组：患者常规行气管插管全麻，根据术前CT影像确定血肿的位置及大小，设计相应的皮瓣和骨瓣。医院在开颅术中全部采用颅骨动力系统，切开硬脑膜后，在避开脑皮层功能区的前提下，微创入路，清除脑血肿。用小号吸引器在血肿中心区小心地吸除血肿，并注意保护四周的脑组织结构，附在脑组织壁上的血凝块不必清除。检查血肿腔内无活动性出血后，放置一外引流管，对硬脑膜进行减张缝合，去大骨瓣减压处理。

1.2.3 术后治疗和护理 术后均予以抗感染、减轻脑水肿等常规治疗，并加强营养支撑；对处于昏迷状态及近期无法清醒患者，对其实施早期气管切开及相关护理。

1.3 观察指标 记录患者手术时间、术中出血量。在术前及术后1 w，根据CT检查结果计算血肿体积；使用格拉斯昏迷评分量表（GCS）对患者昏迷程度进行评分[3]，根据评分结果分为：轻型13～15分，中型9～12分，重型≤8分。术后第7 d，根据患者临床症状、实验室检查、影像学检查、细菌培养等结果，判断患者感染发生情况；并记录再出血情况[4]。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以例和百分率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标比较 引流组手术时间及术中出血量均明显低于传统组（P＜0.05，表1）。

表1 两组手术指标比较（n=40）

2.2 手术效果比较 术后1 w，两组血肿体积均减小，GCS评分均提高（P＜0.05），且引流组改善幅度大于传统组（P＜ 0.05，表 2）。

表2 两组手术治疗效果比较（n=40）

2.3 再出血、感染及病死率比较 术后1 w，两组再出血率和病死率相似（P＞0.05），但引流组感染率低于传统组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组术后再出血、感染及病死率比较（n=40）

3 讨论

脑出血是中老年人群常见疾病，主要是因颅内血管破裂出血导致脑内形成血肿，进而损伤正常脑组织结构，且随着发病时间延长，病情不断加重，引起病变周围脑组织出现水肿、坏死、出血等，进而出现继发性脑损伤[5]。阿司匹林是临床常用的心脑血管病药物，但近年有研究发现，阿司匹林会增加患者脑出血风险[6]。阿司匹林诱发脑出血患者起病较急，发病之初出现轻微无意识状态，随病情进展持续加重，而颅内压亦呈进行性加重，且定位体征较轻，术后再出血及病死率均较高，目前临床上多采用手术方式治疗[7]。

本研究结果显示，引流组手术时间及术中出血量均少于传统组，表明颅骨钻孔软通道外引流术对患者的损伤小，因为实施钻孔引流术患者可在局麻状态下进行，操作相对简单，术中用时较短，且穿刺过程中钻头旋转、摩擦可产生大量热量，有一定电凝止血效果[8]。对两组血肿体积和GCS评分比较发现，虽然两种手术方式均可治疗阿司匹林相关性幕上脑出血，但引流组效果更好，与刘相和[9]研究结果相似。因为钻孔引流术可在直视下操作，避开患者脑功能区及大血管行走区，并最大程度清除血肿，且均为一次性穿透，有效避免硬膜外血肿。本研究还发现，尽管两组术后再出血及病死率比较均无明显差异，但引流组感染发生率较低，这是因为钻孔引流术对患者的损伤较小，且可用穿刺针代替引流管，减少脱落，进而降低术后感染发生率[10]。

综上所述，虽然钻孔引流术与传统开颅手术均能治疗阿司匹林相关性幕上脑出血，但钻孔引流术可缩短手术时间，降低术中出血量，疗效更显著，且可降低感染风险，值得临床推广。