戚湘辉，谭碧峰，包晓华

左心室扩张、增厚、动脉内膜-中膜增厚等是高血压（BP）的常见并发症，与心脏负荷过大造成心肌组织代偿性生长和心脏病理性重构有关，是BP导致心血管类疾病发生率增加的重要原因[1-2]。常规降压药虽然能降低或控制BP，但在延缓和逆转左心室肥厚、保护靶器官、减少心血管事件方面仍存在明显局限[3]。卡托普利与缬沙坦均能有效控制BP，但二者在延缓和逆转左心室肥厚方面的作用尚不明确。基于此，本研究拟前瞻性对比分析二者对BP伴左心室肥厚患者心肌纤维化及血管内皮功能指标的影响。

1 资料与方法

1.1 病例资料 以2015年9月～2017年9月收治的86例BP伴左心室肥厚患者，按就诊顺序编号分为A、B组，各43例，A组男26例，女17例，年龄 43～89（56.30±10.20）岁，病程 2～14（5.57±2.63）年，体质量指数（BMI）22～29（26.22±2.09）kg/m2；B 组男 27 例，女 16 例，年龄 42～82（56.30±11.50）岁，病程2～14（6.07±2.44）年，BMI 22～29（25.56±2.23）kg/m2。两组上述基线资料比较无显著差异 （P＞0.05）。患者均知情同意，并经医院伦理委员会批准。

入选标准：符合高BP诊断标准[4]，未用降压药情况下≥2次非同日收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg；心脏彩超与冠脉、胸片检查等明确左室肥厚，室间隔和（或）左心室后壁厚度≥12 mm。

排除标准：继发性高BP、心功能分级Ⅳ级以上、急性心力衰竭、先心病、心房颤动、心瓣膜病、急性冠脉综合征、脑出血及脑卒中等；伴发肝硬化、肾功能衰竭、甲状腺功能亢进等慢性病；对卡托普利、缬沙坦过敏；妊娠或哺乳期妇女。

脱落标准：未完成相关治疗疗程；自愿退出本试验；治疗期间发生意外事故。

1.2 治疗方法 两组均给予限盐、控制饮食、适当锻炼等干预。在此基础上，A组口服卡托普利（国药准字H34020941，芜湖康奇制药有限公司）25～75 mg/d；B组口服缬沙坦（国药准字H20080820，桂林华信制药有限公司）80～160 mg/d。均根据BP控制情况调整剂量，连续治疗8 w。

1.3 观察指标 分别在治疗前后，采用欧姆龙HEM-7112型电子BP计测定患者右上臂BP，取3次均值为最终BP；采用德国西门子Acuson Sequoia 512型彩色多普勒超声心动图仪行超声心动图检查，测量左心室舒张末期内径(LVDD)、左心室后壁厚度(LVPW)及室间隔厚度(IVS)，由资深医师选择连续3个心动周期平均值为最终值；采用患者静脉血标本，放射免疫法检测血清透明质酸(HA)、Ⅲ型前胶原 (PCⅢ)、层黏蛋白(LN）水平，ELISA法检测内皮素（ET-1）水平，硝酸还原法测定一氧化氮（NO）水平；统计治疗期间患者药物不良反应发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件分析，计数资料以例和百分率表示，行χ2检验；计量资料以±s表示，行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组BP控制效果比较 治疗后，两组BP均显著下降（P＜0.05），且两舒张压差异不显著（P＞0.05），但B组收缩压低于A组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组血压控制效果比较（n=43）

2.2 两组超声心动图检测结果比较 治疗后，两组 LVDD、IVS、LVPW 均显著降低（P＜ 0.05），且 B组低于A组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组超声心动图检测结果比较（n=43）

2.3 两组心肌纤维化指标水平比较 治疗后，两组 HA、LN、PCⅢ水平显著降低（P＜ 0.05），且 B 组低于A组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组心肌纤维化指标水平比较（n=43）

2.4 两组血管内皮细胞功能指标水平比较 治疗后，两组ET-1水平均降低（P＜0.05），NO水平均升高，且B组改善幅度大于A组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组血管内皮细胞功能指标水平比较（n=43）

2.5 不良反应 A组不良反应率为4.65%（2/43），包括眩晕、失眠各1例；B组不良反应率为6.98%（3/43），包括，包括头痛、头晕、乏力各1例；两组不良反应率比较无统计学差异（P＞0.05）。

3 讨论

左心室肥厚为心血管疾病发生、发展的重要环节，与心脏对体液激素、内分泌异常、心肌纤维化、血流动力学改变等病理性适应有关。一般受长期慢性BP影响，最初表现为左心室肥大，随着病变进一步发展，肥大的心肌长期供血不足，心肌细胞增粗、变长，并出现较多分支及心肌间质纤维化，甚至发展为心力衰竭。研究报道，心肌间质纤维化可增加心肌细胞对氧的摄取量，诱发左室功能障碍，还会引起心肌纤维化，出现PCⅢ、LN、HA[5]。同时，左心室肥厚可引发心肌缺血缺氧，在促进相关炎性因子水平升高的同时，可出现血管内皮细胞损伤，体现为ET-1/NO失衡，而ET-1/NO失衡又可导致血管强烈收缩，诱发BP继续升高，形成恶性循环[6]。

在BP、心血管重构、左心室肥厚的发生、发展过程中，除血液动力学改变外，肾素血管紧张素系统和细胞内钙超负荷亦发挥重要的作用。故血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和钙通道阻滞剂作为逆转心血管重构的有效药物，广泛用于BP及心功能损伤的临床治疗[7]。卡托普利属于ACEI，有降压和改善充血性心力衰竭作用，前者机制为抑制血管紧张素转化酶活性、降低血管紧张素Ⅱ水平等；后者机制为抑制局部血管紧张素I在血管组织及心肌内形成。潘霞云等[8]指出，托普利能逆转BP高危人群心脏病变和血管重构。缬沙坦属于非肽类、口服有效的血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，无需经肝脏生物转化而直接具有药理活性，口服后吸收迅速，生物利用度为23%，可用于原发性、继发性BP治疗[9]。缬沙坦可促进具有扩血管作用的前列腺素释放和减慢扩血管作用的缓激肽降解，继而阻滞血管紧张素Ⅱ对血管的收缩作用及对心肌、心肌间质细胞的促生长作用，且可增加胶原降解，有效减少心肌纤维化，逆转左心室肥厚[10]。

华小黎等[11]基于现有循证医学证据，证实缬沙坦治疗高BP与慢性心力衰竭的有效性和安全性均优于卡托普利。但在合并左心室肥厚中，二者的对比报道不多见。本研究治疗后两组舒张压差异不显著，但B组治疗后收缩压显著低于A组，亦证实单用缬沙坦控压效果优于单用卡托普利，主要与缬沙坦整体抗压、降压作用更显著有关。同时，与A组相比，B 组治疗后 LVDD、IVS、LVPW 和血清 HA、LN、PCⅢ、ET-1、NO改善更明显，表明与卡托普利相比，缬沙坦逆转左心室肥厚的临床疗效更显著，且更有助于改善血清心肌纤维化和血管内皮功能。用药安全方面，两组不良反应率均较低，且未见肾功能和血液系统损害等严重反应，提示二者对BP伴左心室肥厚患者均安全有效，但临床仍应注重减轻头晕、头痛、失眠、乏力等不良反应。

此外，本研究患者仍在随访中，缬沙坦、卡托普利对高血压伴左心室肥厚患者长期效果仍有待后期补充报道。