张文佳，赵振燕，王彬成，宋光远，张倩，牛冠男，周政，裴汉军，王建德，肖明虎，杨跃进，吴永健

对于严重的主动脉瓣狭窄或反流患者，传统的治疗方式是心外科开放性手术进行主动脉瓣置入。此类患者中老年人居多，经常合并多种其他疾病，开放式手术风险非常高，部分患者难以耐受手术。经导管主动脉瓣置入术（TAVI）已经成为这些开放手术高危患者的常规治疗方案[1]。经股动脉是目前TAVI 的常规手术入路[2-3]。但约20%老年患者经常合并外周动脉疾病而不能行经股动脉入路TAVI，包括血管严重钙化迂曲、腹主动脉瘤、既往主动脉及髂股动脉术后等[4-5]。由于接受手术的患者多为老年人，血管条件比较差，而TAVI 输送鞘管为18F 左右，对外周血管条件要求比较高，所以TAVI 的入路选择在某种程度上决定了手术的成败。其他的入路包括：经心尖部、经锁骨下动脉、经主动脉弓、经颈动脉。由于颈动脉的解剖特点以及钙化严重迂曲发生率较低，经颈动脉入路行TAVI 逐渐成为一种新的选择，但国内尚少见相关应用报道。本文通过对阜外医院10 例经颈动脉入路行TAVI 的患者，观察评价其手术的安全性和可行性。

1 资料与方法

收集2017 年9 月至 2018 年12 月期间在阜外医院接受经皮主动脉瓣置入术的患者142 例，共计10 例（7.05%）患者接受经颈动脉入路方式TAVI，120 例（84.51%）患者采用股动脉入路TAVI，其他入路方式12 例（8.45%）。10 例患者均接受利尿剂、补钾、改善心肌重构、抗血小板聚集以及他汀类调脂药物等常规治疗。

术前评估：首先经内外科医师共同讨论患者病情后，一致认定患者外科手术风险过高，评估后需行经皮介入主动脉瓣置入术[6]。行主动脉弓及胸腹部主动脉三维重建计算机断层摄影术（CT）评估外周血管入路，因股动脉严重狭窄、迂曲、钙化需要换用颈动脉入路。行颈动脉彩色超声评估颈动脉入路情况：是否存在狭窄、斑块及钙化，颈动脉窦位置高低等。超声心动图明确患者主动脉瓣瓣膜形态，结合主动脉根部CT 评估需要置入的人工心脏瓣膜大小。血常规、生化化验等明确血红蛋白、血小板及肝、肾功能等基础生理功能状况。

术中操作：所有操作均在杂交手术室完成，手术团队包括心内科介入医师、外科手术医师、麻醉师、超声专家以及影像学评估分析师。手术采用全身麻醉联合气管插管，或者局部麻醉镇静联合喉罩辅助通气，由麻醉科医师依据患者情况决定。患者全身麻醉后插管、呼吸机辅助通气。股静脉、颈静脉或锁骨下静脉置入深静脉管路，用于中心静脉压监测及液体入路；植入临时起搏器，用于瓣膜释放时快速起搏，同时可以为围手术期可能发生的心律失常做保障。股动脉置入5 F 带弯猪尾导管用于血流动力学监测和瓣膜释放时辅助定位。

颈动脉TAVI 手术主入路：术前行颈动脉超声及全主动脉CT 明确手术入路情况，存在股动脉入路禁忌症而选择采用颈动脉入路。依据所需要置入的瓣膜大小判定颈动脉入路是否可行，选择哪一侧颈动脉作为手术主入路；原则上颈动脉入路管径应≥6 mm。优先选择右侧颈动脉入路手术，因其走向更直对升主动脉，适合操作；如右侧管径不足以放置导引鞘时，可行左侧颈动脉入路。采用外科局部切开暴露颈动脉，局部电凝止血，备用止血线分别置于穿刺口远近端，暴露颈动脉后直视下穿刺置入5F 动脉鞘管，并进一步升级置换为10F 动脉鞘。5F 猪尾导管在下肢导丝引领下送至主动脉底部，更换为直头超滑导丝。在AL-1 造影导管支持下，采用临时快速起搏状态120～180 次/min，直头超滑导丝携AL-1 造影导管跨过主动脉瓣，置换为硬钢丝，经硬导丝置换为16F手术入路鞘管。经颈动脉置入Venus-A人工心脏瓣膜，并于快速起搏时在X 线指导下释放。术后由经胸或者经食管超声心动图评估瓣膜定位、功能以及瓣周漏情况。术后撤出入路鞘管，5.0 手术缝合线连续缝合内膜及动脉壁。常规局部放置引流管，逐步缝合切口。术中使用肝素100 U/kg 抗凝。

观察围术期有无严重并发症，包括死亡、大血管损伤、穿刺部位出血、脑血管事件、围术期心肌梗死、心律失常、主动脉瓣反流、急性肾损伤等。术后对患者进行临床随访。

2 结果

10 例患者均采用右侧颈动脉切开入路，3 例采用全身麻醉，7 例采用局部麻醉。其中9 例患者在置入瓣膜前予以球囊预扩张，2 例患者在置入后予以后扩张。所有患者术后即刻超声均无瓣膜反流，无瓣膜移位，无瓣中瓣。10 例患者均成功经颈动脉入路置入人工心脏瓣膜，术中、术后无明显大血管损伤、恶性心律失常、穿刺部位出血、急性心肌梗死等并发症（表1）。1 例患者术后出现阵发性心房颤动，静脉应用盐酸胺碘酮注射液后转复为窦性心律；1 例出现Ⅰ度房室阻滞，但无明显不适症状。考虑两例患者情况均与患者手术入路不相关。1 月后随访10 例患者临床症状均显著改善，超声心动图提示血流动力学改善（表2）。

表1 10 例患者基线资料

表2 10 例患者手术前后血流动力学变化

3 讨论

TAVI 已广泛用于治疗外科手术高危的严重主动脉瓣病变患者。对于外科手术高危患者，TAVI 能显著降低1 年期的死亡率[4]。股动脉是常规的TAVI入路，但需要TAVI 的患者外周血管发病率高，往往合并髂股动脉严重迂曲、钙化等情况，因此约有20%～30%患者不能经股动脉入路手术[7-8]。经心尖部、锁骨下动脉及升主动脉等不同入路方式相继出现，每种入路均有自己的优缺点[8-10]。心尖入路需要进行胸部切开及建立左心室通道，对于严重左心功能障碍及慢性肺病患者不适用[9]；并且可能出现出血、室壁瘤、室壁运动异常等风险。主动脉入路需要全身麻醉和胸骨上小切口，冠状动脉旁路移植术后的桥血管会增加手术风险，严重呼吸系统疾病和主动脉磁化患者也不适用[10]。锁骨下动脉入路也受桥血管及主动脉钙化限制[11]。

2010 年，Modine 等[12]报道了第一例经颈动脉入路的TAVI，但出现了颈动脉及升主动脉的夹层，并导致了短暂性偏瘫。后来，Modine 等[13]又开展12 例经颈动脉入路的自膨胀瓣膜置入，无入路相关的血管并发症出现。近来，Azmoun 等[14]在局麻下进行了19 例经颈动脉入路的TAVI，包括自膨胀或球囊扩张瓣膜，无脑血管及颈动脉相关并发症，再次验证了颈动脉入路的安全性。

综上，TAVI 已成为高危主动脉瓣重度狭窄患者的有效治疗手段之一，围术期可见多种并发症[15]。虽然颈动脉入路和股动脉同属外周血管入路，但由于颈动脉走形相对平直，严重迂曲发生率低，易于导管通过，而股动脉存在严重钙化、狭窄、迂曲不能通过等情况较多；而经心尖、主动脉及锁骨下动脉等入路存在相对较高的手术风险及操作难度，因此经颈动脉入路行TAVI 可以做为首选的备用入路，也可能在将来成为主要手术入路。颈动脉入路亦有潜在的血管并发症，如颈动脉窦反射、术后颈动脉狭窄、局部血肿形成、脑卒中等风险，早期操作时要多加注意，如颈动脉暴露穿刺时要尽量靠近近心端，远离颈动脉窦，尽量避免对斑块部位穿刺，穿刺时避免透过颈动脉后壁或损伤后壁内膜，缝合要观察局部是否存在渗血再行关闭手术切口。TAVI瓣膜置入系统入路鞘管需要16F 或更大，颈总动脉平均直径约5.5～7.5 mm，正常颈动脉大部分符合这一标准。颈动脉分叉部位常见斑块或狭窄，我们采用的颈动脉入路位置更低，在颈动脉的直段，斑块及狭窄的发生率低，适合穿刺；远端颈动脉分叉或颈内动脉存在斑块或狭窄时，不影响近端手术入路进行。行TAVI 患者往往年龄偏大，合并脑血管病，如脑梗死、脑出血、颅内血管狭窄等，手术中要尽量保持血压平稳，避免术中术后低灌注状态，造成脑梗死或全脑缺血症状，如谵妄、认知功能障碍、精神症状等。当颈动脉存在斑块并中重度狭窄，或颈动脉近段严重迂曲时，应考虑其他手术入路可行性。

本文10 例患者经颈动脉入路行主动脉瓣置入术均获成功，随访患者超声心动图显示血流动力学改善，临床症状好转，说明颈动脉路径行TAVI是可行的。术中未出现颈动脉及主动脉血管夹层、出血及急性心肌梗死，未出现新发脑血管事件。1例患者术后出现阵发性心房颤动，予以药物转复为窦性心律后，随访未再出现心房颤动。1 例患者术后出现新发的Ⅰ度房室阻滞，进一步心电监测未发现其他恶性心律失常，未做处理。但本文仅观察总结10 例患者，存在很大局限性，颈动脉入路行TAVI 的安全性、可行性仍需要足够样本量的研究证实。