贺吟歌 李凌 袁义强 白中乐 邢军辉 白雪洋

近年来，导管射频消融(radiofrequency catheter ablation，RFCA)手术已成为心房颤动(简称房颤)治疗的重要方法，但术后复发率较高，Bunch等[1]报道RFCA术后房颤复发率可高达60.7%，Arbelo等[2]报道的RFCA术后复发率为10%～40%。既往研究表明一些因素可预测导管射频消融术后房颤复发，如左心房容积、左心耳容积等[3-4]。笔者旨在探讨肺静脉开口面积对持续房颤患者RFCA术后复发的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2016年7月12日至2017年1月15日于郑州大学第一附属医院因持续性房颤行RFCA手术的患者64例，所有手术均由同一术者进行。纳入标准：①持续性房颤的诊断依据人民卫生出版社第八版《内科学》及2016年ESC发布的《心房颤动患者管理指南》房颤诊断标准[5]；②近3个月内患者未采取电复律及药物复律治疗；③首次接受房颤RFCA手术治疗；④患者临床及随访资料完整。⑤术前行左心房64排CT血管造影成像(简称左房CTA)检查，得到左心房容积(LAV)、左心房前后径(LAAPD)、左上肺静脉(LSPV)开口面积、左下肺静脉(LIPV)开口面积、右上肺静脉(RSPV)开口面积、右下肺静脉(RIPV)开口面积。排除标准：①既往电复律、房颤RFCA手术病史、心脏瓣膜病史；②未能接受随访患者。

1.2 研究分组

将64例接受RFCA手术的持续性房颤患者划分为复发组与非复发组，对比两组患者一般资料包括：年龄、性别、高血压史、糖尿病史、冠心病史、高尿酸血症；超声指标：射血分数(LVEF)；左房CTA指标：LAAPD以及LSPV、LIPV、RSPV、RIPV开口面积和LAV。

1.2.1RFCA 对患者手术部位常规消毒后铺巾，局部麻醉，穿刺左右股静脉。经左侧股静脉放置冠状静脉窦电极，经右侧股静脉行房间隔穿刺。放置SWARTS长鞘管致左心房，行左右肺静脉造影明确肺静脉解剖后，经长鞘管送入CARTO专用标测Lasso电极，于左心房取点行左房三维重建。确定肺静脉开口并标记，定位下重建左房解剖模型，撤出电极，经长鞘管送入消融电极。对于持续性房颤患者，采用2C3L术式，即环双侧肺静脉前庭消融隔离及顶部线、二尖瓣峡部线、三尖瓣峡部线消融(如图1)，部分患者行2C3L术后未恢复窦性心律，采用直流电复律后房颤终止。所有手术均采用CARTO专用冷盐水灌注导管进行放电消融，预设能量为30 W，预设温度为43℃，放电过程中盐水灌注速度为17 ml/min，放电间歇流速为2 ml/min，放电至局部心内膜电图振幅降至小于0.05 mV，或有效放电至30 s。

包括肺静脉前庭消融隔离，心房顶部线，二尖瓣峡部消融，三尖瓣峡部消融。二尖瓣峡部即左下肺静脉底部与二尖瓣环之间的心房组织。三尖瓣峡部及三尖瓣与下腔静脉之间的心房组织

图12C3L术式图

理想的消融终点为：①双侧肺静脉实现电隔离：窦性心律下心房起搏，甚至房颤持续状态下，左房电位不能传导致肺静脉，肺静脉电位完全消失；肺静脉内起搏时，肺静脉起搏电位也完全不能传导致左房。②左心房顶部线阻滞的验证[6]：将Lasso电极放置于左心耳处记录左心耳电位，消融电极放置于左心房后壁房顶线性消融线下方，起搏消融导管远端，测量起搏信号致左心耳电位的间距，下移消融导管，低于上次起搏点位置，起搏消融导管，测量起搏电位致左心耳电位的间距。左房顶部消融线达双向阻滞的判定：房顶阻滞线下方，高位起搏点到左心耳电位的间距长于低位起搏点致左心耳电位的间距，同时在房顶部线上记录到双电位。③三尖瓣峡部线阻滞的验证：采用验证消融线阻滞的传统方法即测量消融线一侧起搏到对侧的传导时间(S-A间期)。验证三尖瓣峡部线顺钟向阻滞的简化方法是起搏冠状窦电极近端，消融线上的S-A间期长于右房游离壁起搏的S-A间期，表示三尖瓣峡部的顺钟向阻滞；通过起搏三尖瓣峡部线到冠状窦近端的S-A间期长于右房游离壁起搏到冠状窦的S-A间期，表示三尖瓣峡部的逆钟向阻滞。④二尖瓣峡部线双向阻滞：验证二尖瓣峡部线顺钟向传导阻滞的方法是起搏位于消融线左房前壁侧的心房，位于消融线左房后壁侧的冠状窦电极的远端的S-A间期要长于近端的S-A间期；起搏冠状窦远端到消融线上的S-A间期若长于起搏冠状窦近端到消融线上的S-A间期，则表明消融线的逆钟向传导阻滞。

1.2.2肺静脉开口面积测量 研究对象于射频消融前行左房CTA检查，采用西门子公司64排螺旋CTA进行扫描，扫描范围：气管隆突下致膈下2 cm。以3.5 ml/s速度从肘静脉注射碘克沙醇60～100 ml后注入40～50 ml的0.9%的生理盐水。测量主动脉增强峰值时间，此时间加2 s作为扫描延迟时间，按延迟时间一次屏气进行扫描，按确定扫描范围行增强扫描[7]。重建肺静脉横断面，重建后数据传输至AW4.4高级图像处理工作站，进行三维图像再现(VR)图像重建。利用胸部血管分析软件，以肺静脉Lumen图像获得肺静脉开口部横断面面积。分别得到LSPV、LIPV、RSPV、RIPV开口面积，部分患者有左或右侧副肺静脉时，加测副肺静脉开口面积(见图2)。

图示为LSPV开口面积测量图。注：Lumen图像即将所选血管分支沿着中轴线拉直，以显示任意一面的截面积

图2肺静脉开口面积Lumen图像及面积测量示意图

1.3 术后复发定义及随访

术后行24 h动态心电图结果显示出现30s以上房颤、心房扑动(简称房扑)、房性心动过速(简称房速)可诊断为复发。所有入选病例均为门诊及电话随访，以手术日作为起点，以房颤复发作为失效事件，以365天为随访终点。分别于术后1、3、6、9、12月行24 h动态心电图检查，如有任意一次24 h动态心电图出现房性快速心律失常，则视为复发，对于术后未按时于我院行动态心电图的患者，给予电话随访询问外院动态心电图是否复发。

1.5 统计学分析

使用SPSS 20.0统计软件进行数据分析。计数资料比例以%表示。正态分布计量资料以均值±标准差表示，两组间均数比较采用独立样本t检验，分类资料以率表示，采用卡方检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般资料

复发组与非复发组比较，性别、高血压史、糖尿病史、冠心病史、高尿酸血症，差异不具有统计学意义。房颤病程具有统计学意义(P=0.018)。见表1。

2.2 肺静脉结构特点、LAAPD、LAV、各肺静脉开口面积

64例入选患者中，肺静脉共干者1例。肺静脉数量为4支者56例，肺静脉数量为5支者8例，均为右肺中静脉变异。复发组为26例，其中房扑为6例(包括2例二尖瓣峡部依赖房扑，4例三尖瓣峡部依赖房扑)，房颤为19例，房速为1例。复发组与非复发组比较，RSPV开口面积明显增大(P=0.007)，LSPV开口面积、LIPV开口面积、RIPV开口面积，LAAPD、LAV差异无统计学意义。

表1 复发组与非复发组临床数据比较/例

注：括号内为百分数。与非复发组比较，*P<0.05

表2 复发组与非复发组各肺静脉开口面积及左心房结构特点

注：与非复发组比较，**P<0.01

3 讨论

3.1 肺静脉在持续性房颤机制中的地位

Moe等[8]最早于1964年提出持续多发子波折返同时在心房传导是房颤的维持机制，而触发机制更倾向于局灶快速激动驱动心房，这些局灶并不是随机分布，更多分布于肺静脉与Marshall韧带。有研究认为肺静脉在局灶驱动中占到了80%～95%[9]。Knuat等[10]报道了90例持续性房颤，在行心脏直视手术时，用微波消融左心房后壁，将肺静脉电学隔离，随访半年和一年时成功率分别为74.3%和67.2%。Haïssaguerre等[11]对15例电复律后出现很快复发的持续性房颤患者进行环肺静脉前庭隔离消融治疗，发现32根致心律失常肺静脉及2个心房局灶，消融后随访(11±8)个月，成功率达到60%。以上研究均可证明肺静脉在持续性房颤的发病机制中占有重要的地位。

3.2 肺静脉解剖特点

Hocini等[12]研究犬的肺静脉心肌袖时发现，心肌袖内心肌纤维的排列极为混乱复杂，不同于心房肌，人的肺静脉心肌袖研究结果相似[13]。这种特征增加了肺静脉前庭电传导的各向异性，造成冲动在肺静脉前庭传导速度和方向的不均一性，易形成折返。有研究认为，越大的肺静脉含肌袖阻滞越丰富，电活动更复杂，各向异性越大，更易形成折返。同时异位激动更容易发生在更大的肺静脉前庭[14-15]。这是更大的肺静脉行环肺静脉前庭隔离消融后易出现肺静脉-左房电传导恢复的解剖基础。

3.3 肺静脉前庭射频消融术后残留消融间隙形成与房颤术后复发

2C3L手术中三尖瓣峡部消融线双向阻滞易实现，但左心房二尖瓣峡部消融线双向阻滞较难实现，60%的患者需要同时行冠状静脉窦内放电消融，方能实现左房峡部传导的双向阻滞，但在冠状静脉窦内放电会增加心脏压塞及冠状动脉回旋支损伤的危险，本研究中二尖瓣峡部双向阻滞仅25例，占总体的39%。心房大的环状结构是较多房性心律失常的维持基础，肺静脉前庭消融术后残留的消融间隙(GAP)易与心房线性消融GAP(如二尖瓣峡部消融线及三尖瓣峡部消融线)构成大折返环，肺静脉内两处或多处GAP亦可构成折返环路，引起房性心律失常发生[16]，导致房颤复发。

3.4 RSPV开口面积大小与持续性房颤患者射频消融术后复发的相关性

本研究中发现房颤术后复发组RSPV开口面积大于非复发组(P<0.01)。证明持续性房颤射频消融术后复发与RSPV开口面积相关，复发组RSPV开口面积增大。双上肺静脉是异位兴奋灶的主要分布部位，解剖学发现上肺静脉较下肺静脉富含更多的肌袖组织及神经节，且双上肺静脉肌袖长度显著长于双下肺静脉，因此异位兴奋多位于双上肺静脉[17-18]。Haissaguerre等[19]对41例致心律失常肺静脉进行研究，起源于RSPV者17例，所占比例达到41.46%，马长生等[20]对54例致心律失常肺静脉进行研究，起源于RSPV者23例，所占比例达到42.59%，RSPV在致心律失常肺静脉中占有较大的比例，因此，在环肺静脉前庭消融过程中如RSPV消融线出现GAP，成功隔离的肺静脉与左房之间电传导则在术后恢复，可能导致房颤复发。RSPV在所有肺静脉中周长最大[18]，而本研究中PSRV开口面积在所有肺静脉中最大，因此在消融RSPV过程中较LSPV、LIPV、RIPV更易出现GAP。在环肺静脉前庭消融术中，增大的RSPV更易形成GAP，可与二尖瓣/三尖瓣峡部阻滞线中GAP形成折返环路，参与房颤术后房性心律失常发生。

本研究同样发现房颤病程与持续性房颤射频消融术后复发相关，可能的机制是随着房颤病程的增加，心房重构及纤维化更加严重，持续性房颤可导致心房的电重构和组织重构，产生心律失常性心肌病，此时心房电传导更加复杂，射频消融手术难度增加，同时增加了术后复发。