基于DRGs分组的平均住院日分析

2019-04-08包志清刘海云

中国医院统计 2019年1期

关赟包志清刘海云

作者单位：650200 昆明市延安医院病案管理科

平均住院日(average length of stay，ALOS)是反映医院整体管理水平的综合指标。医院在保证医疗工作质量和效率的前提下，通过缩短平均住院日既能有效降低病人的住院费用，又能扩大收容量，提高病床利用率，从而提升医院的社会效益和经济效益[1]。

以往常规的平均住院日管理，往往是以科室为单位，参照各科室前3年的平均住院日的平均值和下一年度全院平均住院日的目标，制订相应的分科室平均住院日指标，并定期考核各科室的完成情况。但这样制订的指标容易“鞭打快牛”“一刀切”[2]，且科室在具体执行和调整过程中没有明确的方向和着力点，属于事后奖惩，并不能有效的实现平均住院日的动态管理。本文利用DRGs分组工具将平均住院日管理目标细化和分解至病种，选择地区最优分组平均住院日为标杆，制订切实可行的病种平均住院日控制目标，结合临床路径的病种的管理，最终实现医院平均住院日的控制和管理。

1 结合DRGs对平均住院日进行分析的方法

1.1 研究资料

以某三甲医院2016年的57 500份病例为研究对象。汇总全年的DRGs分组情况和每个DRGs组的例数，并按照每个DRGs组的例数进行排序。对排名前10位的DRGs组的平均住院日进行分析和评价。

1.2 研究方法

1.2.1DRGs管理工具的概念

DRGs是一种病例分类法，即DRGs病例分组，是依据国际疾病分类的准则，在考虑患者病情(疾病诊断、并发症和合并症)、诊治内容(手术、出入院情况)、个人状况(包括性别、年龄、体质量等)的基础上，采用聚类方法将临床、医疗资源消耗近似的出院患者归到同一诊断相关组的方法[3]。所以借助DRGs分组工具的帮助可以实现对不同医院收治的同质住院病例进行对比、评价和分析。

1.2.2结合DRGs对平均住院日进行分析的方法

本文基于DRGs病例组合，并依DRGs分组作为统计单元，确定医院各DRGs病例组合的最优平均住院日标准[4]。每个DRGs组的最优平均住院日的选取标准是利用DRGs分组工具对本地域二级及以上医疗机构的病例信息进行分组，并根据区域DRGs分组结果计算区域范围内各家医疗机构某个DRGs组别的特征指标(平均住院日)，然后对该DRGs组所有医疗机构的平均住院日进行排序，选择本地域内该DRGs组的最短平均住院日为最优平均住院日标准。

1.2.3评价标准

某个DRGs组平均住院日差异就是医院某DRGs组的实际平均住院日与目标平均住院日的差值。ADi=(AD实际i-AD最优i)，其中：AD实际i表示医院第i个DRGs组的实际平均住院日，AD最优i表示本地区第i个DRGs组的最短平均住院日，ADi表示医院第i个DRGs组实际平均住院日与最优住院日之间的差距。当ADi>0时，该DRGs组的平均住院日还没到达到地区最优，还有缩短的空间。当ADi<0时，该DRGs组的平均住院日已经达到本地区收治同类病例的最佳情况，此类DRGs组的平均住院日暂时无需再压缩，可以考虑不对该DRGs组的平均住院日进行调整。

2 结果

2.1 基本分组情况

排名前10位的DRGs组共有14 288人，占总出院人数的24.85%。说明该院出院病人分组具有较强的集中度。通过DRGs分组细化平均住院日的管理是可行的。其分组情况与平均住院日差异情况见表1。

表1 排名前10的DRGs组平均住院日实际值与目标值的对比

2.2 差异分析

排名前10位的DRGs组中，仅有4个DRGs组的平均住院日大于地区最优平均住院日，且这4个DRGs组都是与心血管系统疾病有关并进行过相关介入治疗或手术的分组。从排名前10位的DRGs组可见平均住院日管理的问题集中于心内科和心外科。心内科和心外科是该院甚至地区范围内的重点优势科室，但与优势科室相关疾病分组的平均住院日却高于地区最优平均住院日，这种情况值得重点关注和分析。

2.3 原因分析

结合4个DRGs分组所涉及的相关病种的临床路径模板，对相关病种住院诊疗流程中所包含重要项目和关键环节进行深入的分解分析后发现:医技科室工作效率有待提高(见表2)，手术室利用率不高，病人术后恢复时间较长(见表3)是影响平均住院日的重要因素。

表2 心脏彩超检查时间效率

术前心脏彩超检查和术后心脏彩超复查是4个DRGs组所涉及的必要检查项目。入院—心脏彩超检查和术后—心脏彩超检查直接反映了诊疗流程中必要医嘱的开具和执行效率，间接反映的是医技科室(心脏彩超室)工作效率；心脏彩超检查—报告直接反映了心脏彩超室工作效率。由表3相关数据可知：心脏彩超检查术后或术前的完成情况在平均时长和构成上有明显差距，因为科室对术后管理不够重视，不注重术后评估。心脏彩超室存在优先安排术前心脏彩超检查，延后安排术后心脏彩超复查的情况。

表3 术前和术后时间的对比

手术室的利用率不高也是影响平均住院日的重要因素，根据手术麻醉系统的相关数据可知，2017年医院心外科手术室的日均手术量约1.01台，每台手术的平均耗时是5.3小时，平均每间手术室每天利用时长是5.4小时。心内科手术室的日均手术量约4.39台，每台手术的平均耗时是1.8小时，平均每间手术室每天利用时长是7.9小时。因此，心内科、心外科手术室都达不到平均每天8小时利用时长，利用率有待提升。

术后恢复时间过长(见表3)也是影响平均住院日的重要因素。切口愈合不良、术后心衰、术后并发症是术后恢复时间过长的主要原因。

3 讨论

平均住院日的管理是一个系统性工作，不仅需要制订科学的目标，还需要切实可行的实施方法，多措并举才能实现管理和控制。

3.1 结合临床路径管理将结果控制转为过程控制

结合临床路径病种模板，找出各DRGs分组所涉及的相关临床路径病种，把各DRGs分组的平均住院日控制值转化为临床路径各病种的平均住院日控制值，即：各临床路径病种表单的标准住院日。然后在标准住院日时间范围内，严格按照时间顺序，制订逐日的符合该病种特性的检查、治疗、护理、康复等项目的标准流程，并以表单的形式进行规范。最终通过临床路径表单的执行来实现诊疗流程标准化和临床医疗行为的规范化，从而实现平均住院日的过程控制。