陈欣欣 项 蒙 金海霞

作者单位：325000 温州医科大学附属第二医院

髋膝关节置换术成为治疗髋、膝部骨性关节炎、骨折以及缺血性坏死等疾病的常见治疗方法最常用的手段之一，2015年一项报道称我国每年髋、膝关节置换手术约40万台，且正以25%～30%的速度逐年递增[1]。关节置换术患者术后康复很大程度上取决于其是否积极参与功能锻炼[2]。由于髋膝关节置换术后患者康复时间至少要3～6个月，因此更多的康复训练是在院外完成[3]。患者的功能锻炼依从性行为对患肢功能恢复有着关键性作用。目前患者出院后的居家护理主要依靠自己和家人，缺乏连续、动态性的专业指导与帮助[4]。骨科专科护士是具有高理论水平及实践能力的专业型临床护士，是患者居家护理的最佳人选[5]。随着互联网+的应用，居家护理平台作为一种新型的服务理念与平台，能通过移动终端将医疗人员及患者结合起来，进而对患者提供延续性护理。我们对人工关节置换术后患者术后康复锻炼的护理采用居家护理平台移动护理诊所的方式进行延续性护理，结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象及分组

选取2017年1月至2017年7月温州医科大学附属第二医院骨科进行髋膝关节置换术患者为研究对象。纳入标准：行膝关节或髋关节置换术；能进行语言交流，精神正常；年龄>16岁；自愿参与本次研究。排除标准：拟接受关节置换翻修手术者；因其他疾病致步行、日常活动等受限者；术后有严重并发症患者。依就诊顺序编号，将研究对象随机分成两组，对照组和观察组各70例。

1.2 干预方法

1.2.1观察组

干预方法：护理人员在术后及出院时向患者及家属介绍移动平台使用，详细讲解患者客户端各板块功能，居家护理平台移动护理诊所包括“诊所通告”“咨询互动”“挂号预约”“康复锻炼”等4个版块，护理人员及骨科医生以及康复治疗师在客户端上相应版块发布疾病及功能锻炼的相关资料，患者可自行学习互动并将锻炼状况上传到APP。专科护士可以根据个体差异针对性进行功能锻炼教育指导。同时患者可在线进行心理咨询以及咨询预约。

1.2.2对照组

骨科专科护士评估患者后对给予常规的术后康复锻炼指导，采用常规护理随访，并提醒其定时回院复查。

1.3评价指标

1.3.1一般资料问卷

由研究人员自行设计，包括患者性别、年龄、疾病类型与手术部位等

1.3.1康复锻炼依从性

根据不同时间段内患者是否依据医嘱进行康复训练来评估，评估指标包括锻炼方法的正确性、动作的精确度、锻炼的时长以及锻炼的频率进行综合考量。采用3级评分方法，分为完全依从(能够完成每日康复锻炼计划)、部分依从(只能部分完成康复运动计划)、不依从(拒绝按照指导进行康复锻炼)。

1.3.2功能独立性量表(function independent measure，FIM)

该量表能够综合评估躯体功能以及独立生活能力[6]，用于康复治疗的指标，应用较为广泛[7]。本研究采用该表评估患者锻炼后的效果，作为锻炼依从性的客观指标，用来评估患者术后1、3、6个月的康复锻炼效果。该量表共18个条目，包括运功功能(13个条目，得分13～91分)与认知功能(5个条目，得分5～35分)2个维度。量表采用7级评分，7分代表完全独立，1分代表完全依赖，得分范围为18～126分，其中得分126～108分代表基本独立，53～18分为基本依赖。邱纪方等对该量表进行信效度检验，显示该量表的Cronbach′s系数较好(入院FIM=0.83，出院FIM=0.82)[8]，重测信度以及平行效度均较好。本研究中功能独立性量表的Cronbach′s 系数为0.871，可用于评价患者功能独立性状况。

1.3.3生活质量指数(quality of life index，QL-Index)

该量表是临床快速评估患者生活质量的简易量表，在临床使用较为常见[9]。该问卷共5个条目，共包括活动、日常生活、健康、支持和总体情况5个方面，采用3级评分法，各条目得分为0～2分，总分介于0～10分，得分越高说明生活质量越好。目前该量表在国内应用较广[10-11]，本研究中生活质量指数Cronbach′s系数为0.828，可用于评价患者生活质量。

1.4 资料收集

分别在患者出院前发放一般资料问卷及功能独立性量表及生活质量指数问卷，出院后分别于1个月，3个月及6个月在门诊复诊时再次发放功能独立性量表及生活质量指数，并且有医护人员综合评判其综合锻炼依从性。使用统一指导语指导患者填写，并要求其在30 min内独立完成并当场回收。共发放140份，回收140份，全部为有效问卷。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组一般资料

两组一般资料中，观察组男性36名，女性34名，平均年龄为(61.45±13.04)岁，其中骨头坏死32例，股骨颈骨折12例，髋关节炎4 例，膝关节炎14例，膝关节脱位5例，先天性发育畸形3例；手术部位为髋关节30例，膝关节40例。对照组中，男性32名，女性38名，平均年龄为(62.05±12.97)岁，其中骨头坏死29例，股骨颈骨折14例，髋关节炎3 例，膝关节炎15例，膝关节脱位6例，先天性发育畸形3例；手术部位为髋关节29例，膝关节41例。患者性别、年龄、疾病类型与手术部位一般资料两组差别无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组患者锻炼依从性评分比较

比较两组患者不同时间点的依从性，结果发现干预后1、3、6个月两组患者依从性不同，不同时间点观察组依从性均优于对照组(P<0.05)。同组不同时间点依从性也有差异(P<0.05)，干预6个月后的患者锻炼依从性最高。见表1。

表1 两组不同时间点依从性比较(n=140)

2.3 两组患者功能独立能力的比较

两组患者干预前功能独立能力差异无统计学意义。干预后，重复测量方差分析结果显示，时间效应与组间效应差异均有统计学意义(P<0.05)。说明随着时间的延长，两组患者功能独立能力逐渐提高，且观察组的得分高于对照组，见表2。

表2 两组不同时间点功能独立能力比较(n=140)

2.4 两组患者生活质量的比较

两组患者干预前生活质量差异无统计学意义。干预后，重复测量方差分析结果显示，时间效应与组间效应差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。说明随着时间的延长，两组患者生活质量逐渐提高，且观察组的得分高于对照组。

表3 两组不同时间点生活质量比较(n=140)

3 讨论

人工关节置换能够帮助患者髋膝关节功能障碍的患者重建关节功能，但是术后较长时间内患者患肢肌力、关节功能状态都会受到影响[12]。系统的功能锻炼能够加强关节周围肌群的力量，关节置换术后患者建议在早期逐渐开展康复锻炼[2,13]。目前康复锻炼时长一般在6个月内，关节置换术后的常见指导方法有出院后电话随访、复查就诊等，已被证实可以提高患者的功能锻炼状况[14]。但是电话随访及回院复诊等都不能随时个性化的锻炼指导。居家护理平台上的本领域技能专家是实施护理的主体，使护理质量得以保障的重要因素[15]。利用碎片化时间，通过平台上的“诊所广播、问答申请、用药管理、康复锻炼”等互动工具。能够随时针对自己的特点及自身锻炼情况随时提问，满足其长期管理的需要，使患者在院外也可以接受延续性护理和治疗。此外居家护理平台同时为不便就医的患者提供了便捷的就医渠道及护理渠道。

本研究发现，术后早期患者功能锻炼依从性及生活质量最低。术后早期，疼痛以及肢体功能障碍仍较为严重，生活方面仍需要较多帮助，因此患者早期锻炼依从性及功能独立能力最低。而随着时间的进展、伤口的恢复以及对肢体状况的信心使得患者依从性逐渐增强，关节活动度和肌力的训练增多，肢体功能独立能力也逐渐加强[16]。相较于对照组，发现使用居家护理平台接受锻炼指导的患者干预后锻炼依从性以及功能独立能力更强，分析原因可能与居家护理平台使膝关节置换术患者得到科学可靠、动态地骨科康复锻炼指导，对于锻炼过程中出现的问题在APP提问并得到及时地回复，这样可减少研究对象因出现肿胀、关节松动等情况影响伤口恢复而不敢继续锻炼，进而提高了其锻炼依从性，训练的增多也使得其功能独立能力更为完善。

除此之外，本研究还发现观察组干预后生活质量得分高于对照组。在移动护理平台上, 护理人员能够定期监测患者的躯体功能情况，视情况提醒患者进行锻炼或到医院就诊，此外患者可通过平台学习和咨询医护人员等。在日常的健康教育中，可能会存在一定的盲目与不足[17]。随着智能手机的普及，越来越多的APP会给患者提供一定的健康宣教知识，但是网上信息过于杂乱。本研究中居家护理平台内知识有专科护士整理，并且康复运动师以及经验丰富的护士修订把关，确保了宣传内容的统一，保证患者能得到专业的照护有效促进患者的康复，提高患者的日常生活能力，从而提高患者的生活质量。

总之，居家护理平台可提高髋膝关节置换术后患者院外6个月内的锻炼依从性，改善患者功能独立状况以及生活质量，作为延续性护理的一种方式，值得在临床推行。