陈莉雅

作者单位：510515 广州，南方医科大学南方医院统计室

单纯性甲状腺肿也称为非毒性甲状腺肿，其病因主要是由于缺碘、环境中接触致甲状腺肿物质或相关酶缺陷等原因导致的一种代偿性甲状腺肿大，不伴有明显的甲状腺功能亢进或减退，是一种临床常见病，为了控制不合理的医疗费用增长，需要对其进行监测，而住院费用的变化易受到主观和客观因素的影响，其资料呈现灰色特性[1]，即表示部分信息明确、部分信息不明确。灰色关联分析是分析灰色特性的主要工具。学者邓聚龙教授于1982年提出了灰色系统理论(grey systems theory)，该理论以“部分信息已知、部分信息未知”的“小样本”“贫信息”不确定性系统为研究对象，此理论基础决定了其具有十分广阔的应用前景[2-3]。本研究以广义灰色关联分析法研究单纯性甲状腺肿的住院费用影响因素。

1 资料与方法

1.1 资料来源

以某三甲医院2013—2017年出院的单纯性甲状腺肿患者为研究对象，按照国际疾病ICD-10编码分类，限定其出院第一诊断疾病类目为E04，按照事先设定的表格，提取住院总费用、综合医疗服务类、诊断类、治疗类、西药类、耗材类、其他类(包含了康复类、中医类、中药类、血液制品类)。一般情况包括患者的性别、年龄、医保类别、患者来源等，排除费用信息不全等信息后，最终纳入分析的为1 383例患者。以费用的平均数作为分析指标，不进行CPI贴现，以求最真实反应患者对于住院费用增长的感受[4]。

1.2 广义灰色关联度分析

包括绝对关联度、相对关联度和综合关联度[2,5]。X0=(x0(1),x0(2),…,x0(n))为系统特征序列。Xi=(xi(1),xi(2),…,xi(n))为相关因素序列。灰色绝对关联度ε0i表示X0与Xi的相似程度，ε0i值越大，说明X0与Xi越相似，反之则越不相似。

其中，区间范围为1～n之间，s0为序列X0与该序列第1个观测值差值后构建的曲线与横坐标之间的面积，si为序列Xi与该序列第1个观测值差值后构建的曲线与横坐标之间的面积。

灰色相对关联度r0i表示序列X0与Xi相对于始点的变化速率之间的关系，该值越大说明两者间的变化速率越接近。

灰色综合关联度ρ0i既体现了X0与Xi的相似程度，也体现了两者相对于起始点的变化速率的接近程度，是较为全面衡量序列间是否紧密的一个数量指标。

ρ0i=θεij+(1-θ)r0i

式中，θ∈[0,1]。

1.3 统计分析

各年份患者一般情况分析列表分析采用SPSS 23.0软件，不同年份间性别、手术与否、地域来源和费用间比较采用χ2检验，广义灰色关联分析采用灰色系统理论建模软件(GTMS3.0)[2]。

2 结果

2.1 单纯性甲状腺肿患者基本情况

1 383例患者中男性377例(27.3%)，女性1 006例(72.7%)。平均年龄(47.7±12.4)岁，中位年龄48.3岁。不同年份间性别分布和患者来源均无统计学差异(P>0.05)。不同年份间费用类别分布存在差异(χ2=93.882，P<0.001)，社会统筹医保患者占比逐年升高，从2013年的39.2%上升至2017年的65.0%，不同年份手术患者分布存在差异(χ2=18.281，P<0.001)，2015年手术患者占比最多，为95.0%，2016年手术患者占比最低，为83.0%。见表1。

表1 2013—2017年单纯性甲状腺肿患者一般情况[n(%)]

2.2 广义灰色关联度分析

2.2.12013—2017年单纯性甲状腺肿患者各类住院费用分析

以住院总费用为系统特征序列，综合医疗服务类、诊断类、治疗类、西药类、耗材类和其他类为相关因素序列。2013—2017年1 383例患者住院费用情况西药类呈现逐年直线下降趋势，耗材类呈现上升趋势，尤其是2017年，上升趋势较为明显。见图1和表2。

2.2.2广义灰色关联绝对关联度分析

以θ=0.5，使用软件GTMS3.0进行建模分析，以住院总费用为参考序列，绝对关联度从高至低排序为：

图1 2013—2017年单纯性甲状腺肿患者各类住院费用类别线性趋势图

耗材类(0.958)>诊断类(0.852)>治疗类(0.700)>综合医疗服务类(0.667)>其他类(0.666)>西药类(0.612)。见表3。

表3 广义灰色关联绝对关联度分析

2.2.3广义灰色关联相对关联度分析

相对关联度从高至低排序为：综合医疗服务类(0.920)>诊断类(0.845)>耗材类(0.785)>治疗类(0.732)>西药类(0.635)>其他类(0.527)，见表4。

表4 广义灰色关联相对关联度分析

2.2.4广义灰色关联综合关联度分析

绝对关联度和灰色关联度排序结果不一致，有必要采用更为综合的关联度指标进行结果的比较。根据公式ρ0i=θεij+(1-θ)γ0i，计算得到综合关联度，按照关联度排序即得到关联序，则影响住院费用的关联序为：耗材类(0.872)>诊断类(0.849)>综合医疗服务类(0.794)>治疗类(0.721)>西药类(0.624)>其他类(0.597)，见表5。

2.3 手术与否患者广义灰色关联序不同

按照是否手术将患者分为手术患者和非手术患者，分别做广义灰色关联度分析，手术患者中，综合关联度以治疗类最高，为0.872，关联序为治疗类>综合医疗服务类>诊断类>耗材类>西药类>其他类。非手术患者与之关联序不同，非手术患者以耗材类关联度最高，达到0.882，其次为其他类，居末位的是治疗类。

表5 综合关联度和关联序

3 讨论

在存在观测值较少或各因素间存在非线性关系时，直接采用Person或Spearman等级相关分析时，效果是不理想的。而灰色关联则通过分析序列曲线几何形状的相似程度来判断其联系是否紧密，住院费用多数存在灰色信息，即部分已知、部分未知，适合应用此分析方法。目前也被多位学者用于病种的住院费用影响因素分析，且不同病种住院费用的影响因素顺序不同[6-9]，以“甲状腺肿”“住院费用”“灰色关联”搜索中国知网等中文期刊网，未见相关报道，而单纯性甲状腺肿是一种临床常见病，也是一种多发病，了解其费用的影响因素及各类费用在近年的占比走势有利于医院合理配置资源。

十九大报告中提出要实施健康中国战略，全面取消以药养医，健全药品供应保障制度。而单纯性甲状腺肿本次研究得到其住院费用中西药类费用在近5年占比呈现直线下降趋势，从2013年的3 286元下降至2017年的688元，占比从22.4%下降至4.1%，药品零差价政策使得药费增长得到有效控制，并出现药费减少趋势，这与文献报道是相同的[10]。此外也与医院将结节性甲状腺肿纳入了临床路径管理和单病种管理有关，按照规范的路径和表单管理，有效的控制了药费的增长，临床路径对疾病的用药规范有明确界定，因此可以显著降低西药费，与其他文献报道相同[11-13]，且使得药费在总的住院费用中呈现直线下降，从根本上做到了解决以药养医的问题。

单纯性甲状腺肿住院费用的综合关联序居首位的为耗材类费用，也即其是影响住院费用的最重要因素，其占比从2013年的17.4%上升至2017年的29.9%，呈现明显上升趋势，尤其是2017年，比2016年上升了10.6个百分点，随着国家下达多个文件来控制药占比后，耗材类费用的占比的上升，成了目前多数医院面临的问题，也成为控制医疗费用增长的拦路虎，本研究的耗材类费用包含检查用一次性医用材料费，治疗用一次性医用材料费和手术用一次性医用材料费，单纯性甲状腺肿非手术患者中，耗材类综合关联度占了关联序的首位，这可能与以药养医的补偿机制未到位有关，对于非手术患者，药品零加成后，而综合医疗服务类(包含一般医疗服务费、一般治疗操作费、护理费等)补偿不足的情况下，医师只能通过大检查等增加耗材类费用从而补偿药费降低后的损失，因此补偿机制的正确建立，提高非手术患者的综合医疗服务费是控制不合理医疗费的关键。手术患者的综合关联度占首位的为治疗类(包含手术治疗费和非手术治疗项目费)，这是医师劳动力价值的根本体现，且综合医疗服务类也居关联序的第2位，诊断类、耗材类分别占第3和第4位，此类关联序才是国家破除以药养医，体现医师技术价值，降低医疗费用的最终目的。

通过广义灰色关联分析得到单纯性甲状腺肿的住院费用的影响因素顺序，手术患者住院费用影响因素的关联序已符合临床实际，而非手术患者住院费用影响因素的综合关联序还存在一定问题，通过灰色关联分析，有利于医院管理者和临床科室进行控费，合理降低医疗费用，达到合理配置医疗资源，引导医师加强自身技术，从而提供最佳的医疗服务，提高患者满意度，为建设健康中国战略贡献力量。