吴华氽 黄晓光 朱健倩

作者单位：1 310006 浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院

日间手术模式以其住院时间短、费用低、效率高的特点获得社区和综合医院的广泛认可，赢得了患者较高的满意度[1]。在英国、美国、丹麦、加拿大等国家日间手术发展较成熟，其40%～45%手术患者通过日间手术中心完成[2]。日间手术在2016年被列入我国医改重点工作内容之一，并在全国大力推行。截至2016年底，我国拥有日间手术中心的医疗机构有396家，日间手术占择期手术比例为11%，已成为一项缓解看病难、维持正常医疗秩序的重要环节。临床路径以规范诊疗为目的，对促进合理用药、降低医疗风险、维持医疗质量有积极作用[3]，为病人提供医疗安全保障。本研究对胆总管结石日间手术临床路径应用效果进行分析，为推广日间手术临床路径新模式提供有益借鉴。

1 资料与方法

1.1 资料来源

采集杭州市某三级甲等医院2016—2017年出院符合纳入标准的胆总管结石患者576例，根据患者是否实施日间手术和纳入临床路径管理进行分组，以实施日间手术临床路径管理的77例患者为日间路径组，以实施日间手术未纳入临床路径管理的108例患者为日间普通组，以普通住院未纳入临床路径管理的391例患者为普通病房组。采用回顾性调查法，从电子病历患者数据库摘录相关资料，比较3组患者的一般情况、住院费用、住院时间以及诊疗质量等指标。

1.2 研究对象

纳入标准：所有胆总管结石患者主要诊断均为胆总管结石(ICD-10：K80.3/K80.5)，并实施胆总管内镜下取石术(ICD-9-CM-3：51.8802)。根据日间病房收治规定，日间手术患者住院时间一般不超过24小时，因病情需要延迟住院的不超过48小时。

排除标准：合并其他疾病需要特殊处理影响主要诊断实施治疗的患者；除实施胆总管内镜下取石术外，还接受其它手术治疗的患者；临床路径实施过程中，因病情需要而改变治疗方案、中途出径或转科的患者。

1.3 临床路径的制定与管理

该院采用电子化的临床路径管理模式，将临床路径文本与医嘱内容结合，基于电子病历系统开发、设计临床路径标准流程。临床路径的制定以循证医学为依据，参照国家推荐最新版临床路径表单，并结合医院诊疗特色及技术水平进行修订，制定适合本院实际的胆总管结石日间手术临床路径入径标准、执行文本及出径标准等内容。医院管理部门负责对关键诊疗节点的监控与管理：①定期对每个病种临床路径的实施效果进行分析与评估；②开展医护人员临床路径理论与操作培训；③分析病种变异记录，优化临床路径标准流程，促进临床路径管理的持续有效运行。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料均衡性检验

比较日间路径组、日间普通组与普通病房组患者的一般情况，日间路径组中男38例(49.35%)，女39例(50.65%)，年龄(59.94±13.43)岁；日间路径组中男58例(53.70%)，女50例(46.30%)，年龄(63.34±14.18)岁；普通病房组中男391例(53.20%)，女183例(46.80%)，年龄(62.69±16.69)岁。3组患者的年龄、性别、婚姻状况、医保类型及入院病情等基本情况差异均无统计学意义(P>0.05)，说明3组患者的基线资料均衡可比，见表1。

表1 日间路径组、日间普通组与普通病房组患者的一般情况

2.2 住院费用比较

普通病房组、日间普通组与日间路径组的平均住院总费用、药品费用、药品占比、耗材费用、检查费用、治疗费用及护理费用均依次降低，3组间比较差异均有统计学意义(P<0.01)，其中日间普通组与日间路径组在住院总费用、耗材费用、治疗费用及护理费用方面差异无统计学意义(P>0.05)，其余组间两两比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 住院时间比较

日间路径组与日间普通组患者的平均住院日均低于普通病房组患者，3组间比较差异有统计学意义(P<0.01)，其中日间普通组与日间路径组差异无统计学意义(P>0.05)，其余组间两两比较差异均有统计学意义(P<0.01)，且普通病房组患者的住院时间指数高于日间普通组和日间路径组患者，见表3。该院实施日间病房临床路径管理前(2013—2014年)与管理后(2016—2017年)数据比较，全院出院患者数量增加35 729例，每百床日出院数量增加2.63例，床位使用率提高3.41个百分点，患者平均住院日缩短1.97天，见表4。

表2 3组患者住院费用比较

表3 3组患者住院时间比较

2.4 诊疗质量比较

从3组胆总管结石患者诊疗质量比较结果来看，日间路径组、日间普通组与普通病房组患者在出院转归、手术后并发症、31日内非计划再入院和非计划再次手术方面差异无统计学意义(P>0.05)；而日间路径组和日间普通组的院内感染率低于普通病房组(P<0.05)。见表5。

表4 日间病房临床路径管理实施前后业务量变化

表5 3组患者诊疗质量比较[n(%)]

3 讨论

3.1 日间手术临床路径管理取得一定成效

日间手术作为有效缩短平均住院时间、降低患者医疗费用的新型诊疗模式，在欧美国家广为推崇[4]。临床路径则以提高医疗质量为目的，通过制定诊疗标准及流程实现对潜在医疗风险的预防与控制。日间手术临床路径是对上述二者的有机结合，它将日间手术患者从入院检查至出院随访整个治疗过程流程化、规范化管理，同时确保治疗效果和医疗安全。

本研究结果表明，与普通住院患者相比，开展日间手术患者无论是否进入临床路径管理，其各项治疗费用均有一定幅度下降。日间手术管理的作用主要体现在平均费用控制上，而临床路径管理严格限制诊疗项目，重点监控药品、检查等关键环节，有效规避重复检查，降低药品费用及药占比，有利于药物的合理使用，提高经济与社会效益[2]。文献报告，四川华西医院、上海市第一人民医院实施日间手术后病人住院费用降低幅度在20%～50%，其中上海市第一人民医院日间静脉曲张手术与住院手术相比药费下降55%[5]。由此可见，开展日间手术临床路径管理不仅可以降低住院费用从而减轻患者经济负担，而且对促进新医改药品比率的控制也具有积极作用。

从住院时间的比较可知，开展日间手术的患者，平均住院日下降较明显，同种疾病的住院时间指数为普通住院患者的三分之一，这与马洪升等[6]研究结果一致。但是研究发现，临床路径管理对日间手术患者住院时间影响不大。对床位数和平均住院日构建灰色预测模型[7]，经测算，平均住院日每缩短1天可节约9.41%的床位，在实施日间手术临床路径管理后两年内共节约床位265张，排出床位使用率及自然增长率的影响，增加患者出院数量22 187人次，一定程度上缓解了大型医院“住院难”、“手术难”的问题。从表4可知，日间路径组、日间普通组与普通病房组患者诊疗质量差异不大，但日间手术患者医院感染的发生率明显较低，表明缩短平均住院日有助于减少院内感染风险。

缩短患者的住院时间，减少医疗费用开支，可以适当消除患者对疾病的紧张情绪和不安感，缓解长期住院带来的精神压力，还可以节约家属的陪护时间，从而提高患者满意度[5]。日间手术临床路径是一种共赢的理念，能最大限度地分配、整合、节约医疗资源，体现了医疗公益性。

3.2 开展日间手术临床路径需要加强医院关键环节管理

日间手术被认为是一种高质量、高安全和高成本效益的外科手术方法[8]。临床路径是医疗质量持续改进的有效工具，日间手术路径化管理是一种新尝试，是推进日间手术规范化、精细化管理的助力器。由于地方政策、医院条件、管理体系及组织架构迥异，目前尚未形成统一的日间手术标准化管理模式[9-10]，表明医院关键环节管理有待加强。流程再造是改进质量的有效方式，医院可结合临床路径流程设计，通过“简化”“合并”“重组”关键诊疗节点的方式，从入院检查、术前评估、手术实施、术后观察、出院随访等环节入手，进一步精细化日间患者的住院流程[1]，提高患者就诊便捷性和满意度；在临床路径管理中，应重视可控负性变异的监管[11]，定期分析变异来源和原因，运用PDCA管理理念不断优化日间手术临床路径标准，形成“实时监督，动态管理”机制；同时还要加强对医务人员的教育与培训，使之正确理解日间手术及临床路径概念内涵，转变意识观念，提高临床依从性；完善绩效考核机制[12]。

3.3 推进“医院手术+社区照护”日间手术临床路径新模式

日间手术将医疗服务资源进行了充分整合，通过对辅助检查、医疗照护及康复指导的前移后延，缩短患者住院时间[13]。患者出院并非完全达到康复标准，仍需要规范、妥善的社区医疗照护[14]。在欧美等发达国家，基层医疗体系较完备，患者接受日间手术后多转入社会，由社区医疗机构按照临床路径规范进行护理工作与康复指导[15]。目前，我国社区健康管理及分级诊疗体系尚不成熟，日间手术患者出院后的康复护理较欠缺，主要是居家照护、主治医师定期电话随访，因家属缺少医学专业知识，极易引起不必要的术后并发症[16]，并引起心理焦虑[17]。随着分级诊疗体系和医联体模式的日趋成熟，给上下级医疗机构之间信息和资源共享带来可能。综合医院具备医疗技术优势，可以指导社区医疗机构制定“日间手术康复护理”临床路径，将患者的术后护理、康复指导及健康教育工作路径化，延伸日间手术临床路径的服务链，形成“医院手术+社区照护”一体化服务新模式。在该模式下，实现了大型医院与社区医疗服务的无缝对接，进而促进“双向转诊，上下联动”制度进一步完善，满足患者对连续性医疗服务需求。另外，通过对社区技术指导，可以促进基层医疗水平的提高，有利于形成医院与社区协同发展的格局。