江克罗，张文正，黎小艇，俆凌锋，张崇建

（台州骨伤医院手足显微外科，浙江温岭317500）

随着社会及轻工业的发展，足部外伤亦逐渐增多，其中跖、趾骨骨折的患者在临床上尤为常见[1]，约占全身骨折的7%[2]，伤情复杂，处理棘手。跖、趾骨为足弓重要的组成部分，承担着更多的负重功能，跖、趾骨骨折短缩移位将改变足部力的分布。其骨折的修复对足功能的恢复起着至关重要的作用，处理不慎将会给患者造成不可估量的伤残及心理障碍，并且增加社会负担。2017年2月-2018年1月，采用手法复位经皮穿针内固定治疗足部跖、趾骨骨折26例，取得良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组26例，男18例，女8例；年龄18～54 岁，平均26.1 岁。损伤部位与类型：左足12例，右足14例，全部为新鲜闭合性跖、趾骨骨折。致伤原因：重物砸伤16例，车轮碾轧伤3例，摔伤7例。受伤至治疗时间30 min～10 d，平均3 d。

1.2 手术方法

本组均采用腰椎神经阻滞麻醉，常规消毒铺单，仰卧位。复位时助手的右手纵行牵拉拔伸骨折端，术者左手拇、示指在患指骨折端两侧侧方横行对抗按压，以纠正骨折端的侧方移位，术者右手拇、示指自骨折端近端向远端推按，以矫正骨折端的突起成角，然后将骨折端远端的关节逐渐跖屈，在C 型臂X 线机透视下，证实骨折端对位、对线满意。趾骨骨折者，取2 枚克氏针分别于骨折远端的关节两侧以远约0.5 cm 处进针，尽量侧方偏背侧（避免损伤趾固有动脉及神经），若进针点不易固定，产生滑移，可先垂直髁部进针，待针尖啃住骨质后，再倾斜克氏针至预定角度进针，经皮交叉固定，术中透视见骨折端对位、对线良好，内固定稳固后，剪短折弯固定的克氏针。跖骨骨折者，在C 型臂X 线机透视下，证实骨折端对位、对线满意后，在跖底部根据跖骨的形态予以克氏针贯穿固定。

1.3 术后处理

术后为防止克氏针针孔感染，每日在针孔处用碘伏或70%酒精消毒，口服抗生素2 d，常规短腿石膏托固定3 周，同时加强患肢未被固定关节的被动活动，抬高患足，预防肿胀。术后4～6 周骨折端无明显压痛及纵向叩击痛，复查足部X 线片，显示骨折线模糊，可拔除克氏针。待针孔愈合后予以蜡疗、中药熏洗以软化局部瘢痕[3]，加强患（肢）趾的主被动屈伸功能训练。

2 结果

本组26例均获得随访，随访时间3～10个月，平均5.5个月，术后6个月内定期在我院门诊复查，6个月后为电话随访，主要观察局部皮肤、针孔及克氏针内固定情况、影像学的检查，足部功能情况等。骨折愈合时间为4～5 周，平均4.5 周，无明显跛行、功能障碍等并发症发生，术后末次随访时按照Maryland 足功能评定标准[4]评定疗效，优22例，良2例，可2例，优良率93.2%。

典型病例：患者1 女，27 岁，重物砸伤致右足第1 趾近节趾骨骨折，给予手法复位经皮克氏针内固定，术后随访半年，足部功能恢复良好（图1-4）。

患者2 男52 岁，车轮碾压伤致右第2、3、4 跖骨骨折，给予手法复位经皮克氏针内固定，术后随访10个月，足部功能恢复良好（图5-8）。

3 讨论

由于足部结构的复杂性，骨折处理恰当与否，直接影响足部功能的恢复[5，6]。跖骨骨折与趾骨骨折对人体足部功能有较大的影响，第1、5 跖（趾）骨的移位骨折无论发生在水平面还是矢状面，均应手术矫正，避免创伤性 外翻或第5 趾内翻引起的足底压力分布变化，因为其畸形愈合的不良影响会妨碍负重和穿鞋。跖骨颈骨折后，跖骨头易跖屈并向跖侧移位，如在此畸形愈合，则将影响负重，第2、3 跖骨颈部易发生应力性骨折（疲劳骨折）；由于足突然内翻、腓骨短肌猛烈收缩撕脱造成第5 跖骨基底部骨折。

图1 术前足部情况

图2 术前足部X线片

图3 术后足部情况

图4 术后足部X线片

图5 术前足部情况

图6 术前足部X线片

图7 术后足部情况

图8 术后足部X线片

对于骨折的治疗顾玉东[7]提出应达到三个要求：力求解剖复位、轻便牢固的固定、早期的功能锻炼和活动。古时维持骨折稳定多用杉树皮制成夹板做外固定[8]，传统处理方法为中医手法复位后使用短腿石膏托外固定维持骨折位置4～6 周[9，10]或行微型钢板、螺钉或克氏针内固定手术治疗[11-14]。对于跖、趾骨骨折采用中医手法整复后，由于患趾（肢）需使用短腿石膏外固定4～6 周，不但难以获得有效的固定，还影响足部的康复训练，术后患趾（肢）常会出现踝关节屈伸受限、骨性关节炎、肌腱断裂等，造成足部功能部分丧失。采用手术切开，微型钢板、螺钉、钢丝或克氏针等内固定的治疗方法，虽然有很好的优势，可使骨折端达到解剖复位并获得牢固持久的固定，但创伤性大，切开后可出现粉碎的骨折端散架、游离，对骨膜的大幅度剥离，容易破坏骨折端血运，导致骨折端愈合不良、足部皮肤的血供差、大面积的剥离，往往出现足背及足趾大片皮肤坏死，同时会导致肌腱粘连、关节囊挛缩、遗留瘢痕等并发症[15]，增加了患者的痛苦及医疗费用。

我们采用中医手法复位结合经皮穿针内固定治疗可以很好地克服上述缺点，为跖、趾骨骨折的治疗提供了一种较为理想的方法[16-18]。通过手法整复骨折端后，经皮穿针克氏针内固定骨折端，术中对骨折端周围软组织损伤极小，对骨折端骨痂生长影响小，骨折愈合快，术后不需长期短腿石膏托外固定，可早期康复训练，功能恢复较好。通过将克氏针针尾留于皮外，骨折愈合后可直接将克氏针拔除，无需二次手术，缩短了治疗周期，降低了治疗费用，相对于单纯切开复位固定有明显的优点，但也有更高的技术要求。进行手法复位时，应注意动作轻柔，禁止暴力操作；骨折端对位对线良好即可，不应强求骨折的解剖复位，避免多次复位影响骨折端血供。无论是跖骨骨折还是趾骨骨折，骨折端切忌蛮力牵引，在牵引中旋转骨折端，以纠正骨折端的旋转移位；折顶复位时，要使骨折两端紧紧相抵；反折后，即骤然将骨折端反折；纠正骨折移位应在维持牵引下进行，以避免骨折端嵌插，增加复位的难度，也可避免骨峰的磨平，维持骨折端的稳定；即使复位后骨折端仍有轻度的成角或移位，如果不影响骨折愈合和功能恢复，可不必再次整复。

手法复位克氏针内固定术相比传统术式具有以下优势：⑴手术时间短，操作相对比较简单，创伤性小，保护了骨膜的完整性，不破坏骨折端的血运，有助于促进骨折端的愈合及关节周围组织的修复；⑵解决了“治疗及固定难”的问题，只需2～3 枚克氏针，术后内固定比较牢固，本组无一例出现克氏针折断、滑脱情况；⑶克氏针针尾留于皮外，随访及拆除克氏针均可在门诊完成，避免了二次手术的创伤，降低医疗费用，减轻患者负担；⑷内固定牢固是进行早期功能锻炼的先决条件，可最大限度地恢复患足功能。从现有的研究成果看，该术式能促进骨折愈合，对术后足部功能影响较小。