黄春华，罗东斌

（广州市中西医结合医院骨科，广东广州510800）

髌骨骨折是临床常见的骨折，约占全身骨折的1%[1]，属于关节内骨折。对于关节内骨折，大多数学者认为需要解剖复位，早期进行功能训练，因此，多数髌骨骨折需要早期行切开复位内固定手术治疗。目前切开复位内固定治疗髌骨骨折的方法有很多，经典的克氏针钢丝张力带内固定仍是治疗髌骨骨折的首选方法。然而克氏针钢丝张力带内固定普遍存在克氏针松动滑脱、钢丝脱套并发症，针对该问题，我科自2017年1月采用自制带圈克氏针钢丝张力带内固定治疗髌骨骨折患者，取得了满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组23例，男10例，女13例；年龄28～81 岁，平均54.5 岁。横断骨折19例，粉碎性骨折4例，均为闭合性骨折。

1.2 带圈克氏针制作

取直径2.0 mm、长25.0 cm 克氏针两枚，在距克氏针尾2.0 cm 处将针尾折弯成一小圈，以小圈刚好可以通过直径1.2 mm 钢丝为宜，再将克氏针剪成长约15.0 cm 备用（图1）。

图1 自制带圈克氏针示意图

1.3 手术方法

取膝前正中纵行切口，切开皮肤、皮下组织、深筋膜，暴露髌骨骨折断端，清除骨折端的软组织及凝血块，清除关节腔内积血，将骨折块复位良好后，布巾钳临时固定。取两枚自制带圈克氏针，直接装入电钻内（由于电钻夹头开口有限，自制克氏针圈直径，一般小于2.0 mm，克氏针体需位于夹头中间，否则钻入时电钻摆动会较大，影响操作；也可先钻入普通克氏针后再自制克氏针圈孔），分别从髌骨上极中外1/3 和中内1/3 处钻入，两克氏针力求平行并距髌骨关节面约5.0 mm，自下极穿出。取直径1.2 mm 钢丝穿过一侧克氏针尾圈后，用腰椎穿刺针将钢丝从股四头肌腱下导过另一克氏针尾圈，钢丝在髌骨前交叉呈“8”字，绕过髌骨下极一侧克氏针尾，用腰椎穿刺针将钢丝从髌腱下导过另一克氏针尾，将克氏针尽量往下推，使尾圈紧贴髌骨面，抽紧钢丝后在尾圈旁打结。将髌骨下极克氏针尾尽可能靠钢丝剪断。对于较为粉碎性的髌骨骨折可加环形钢丝固定，对于较小的碎骨块也可用可吸收线缝合固定。冲洗术口后，缝合关节囊，闭合切口，弹力绷带加压包扎。

1.4 术后治疗

术后常规应用抗生素1 天预防感染，术后第2天行股四头肌收缩及踝泵功能训练，术后第3 天行膝关节CPM 功能训练，术后第7 天扶双拐站立患肢部分负重，术后2 周术口拆线，术后3 周基本恢复膝关节正常屈伸活动度，术后6 周扶拐患肢部分负重行走，术后2个月自行负重行走。术后1年根据X 线片决定是否取出内固定物。

2 结果

全部病例均得到随访，随访时间6～18个月，平均12个月。所有病例骨折均愈合，骨折愈合率100%，临床愈合时间3～6个月。克氏针无松动滑脱，无戳破皮肤；钢丝无脱套及断裂。根据陆裕朴等[2]膝关节疗效评定标准：本组优20例，良2例，可1例，优良率达到95.6%（图2，3）。

图2 术前X线侧位片

图3 术后X线侧位片

3 讨论

髌骨骨折属关节内骨折，当关节面台阶＞2.0 mm，或骨折块移位＞3.0 mm，需要考虑手术治疗。手术治疗的目的在于充分恢复关节面的平整，为骨折愈合提供牢靠的内固定，可以早期进行膝关节的功能训练[3]。目前临床治疗髌骨骨折的手术内固定方法众多，传统的AO 克氏针钢丝张力带内固定方法仍是最常用的方法，是一种公认、可靠的经典方法[4]。但这种传统经典的方法经长期临床应用后尚存在以下缺点：即由于克氏针表面光滑，特别在早期行膝关节的功能训练时，由于反复的肌腱组织牵拉，易出现克氏针松动、旋转，导致克氏针向近端移位，钢丝沿针尾方向滑动脱落，内固定失效，骨折再移位。Eggink 等[5]曾报道，52例患者行克氏针钢丝张力带内固定术，术后有8例出现克氏针松动、钢丝移位，其中3例骨折再移位需要再次行内固定手术治疗。

针对上述问题，我们对传统的AO 克氏针钢丝张力带内固定的方法进行了改良，采用在克氏针尾部折成一小圈供钢丝穿过，取代了弯钩的做法，使克氏针和钢丝成为一个整体，既有效地约束了钢丝防止钢丝的脱套，又避免了克氏针向近端的滑脱，微改良的克氏针张力带技术可以为骨折愈合提供更加稳定的内固定，避免了膝关节早期功能训练导致的内固定松动、骨折再移位及不愈合。此法未额外增加内固定材料，手术操作简单，拆除内固定也容易，既经济又减轻手术创伤给患者带来的痛苦，是对经典克氏针张力带内固定的补充和完善。

本组应用该手术方法治疗髌骨骨折23例，优良率95.6%，骨折愈合率100%，术后未发现有克氏针松动滑脱及钢丝脱套、断裂等并发症，说明该方法固定牢靠，使用安全，疗效确切，操作简单，可早期进行膝关节功能训练，并提高膝关节功能的优良率。