姚阳，李崇杰

（沈阳医学院附属中心医院手外一科，辽宁沈阳110024）

在临床上，足踝部外伤及术后造成的跟腱外露较为常见，仅通过换药创面难以愈合且易导致跟腱感染坏死，常需行皮瓣移植修复[1-4]。为探讨跟腱外露的皮瓣修复方法，我院于2014年7月-2018年2月，对跟腱外露的12例病例应用腓动脉穿支蒂岛状皮瓣修复，临床效果满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组12例，男9例，女3例；年龄25～62 岁，平均40.2 岁。左跟腱外露3例，右跟腱外露9例。致伤原因：跟腱断裂缝合术后局部感染坏死6例，轮辐伤4例，机器绞伤2例。所有患者均为外院转入，均有跟腱处软组织缺损伴跟腱外露，软组织缺损面积：3.0 cm×6.0 cm～5.0 cm×15.0 cm。术前病程1～3个月。

1.2 手术方法

术前处理：术前创面每日换药，用3% H2O2，0.1%洗必泰溶液和生理盐水反复冲洗。分泌物做细菌培养及药敏试验，并根据药敏试验结果全身应用敏感抗生素。皮瓣修复术前先行彻底清创，VSD 治疗7 d，严格控制创面感染。

皮瓣设计：首先在腓骨小头后方至外踝与跟腱中点连线上，用多普勒超声探查腓动脉穿支的具体位置并标记，根据“点，线，面，弧”的原则以小腿外侧中下段腓动脉穿支处为旋转点，以相邻穿支穿出点连线为轴线，采用布样法标记皮瓣，使皮瓣边径较创面大1.0～2.0 cm。

皮瓣切取及移植：在硬膜外麻醉下，先切开距穿支点较近的一侧皮肤，在深筋膜浅层寻找腓动脉穿支血管，以术中确认可靠的穿支穿出点为旋转点，重新调整皮瓣，距穿支血管1.0 cm 处切开深筋膜，再切开皮瓣的另一侧，到达深筋膜后于深筋膜下分离，“会师”法逆行解剖皮瓣，保留底部皮肤宽度1.5～2.0 cm，深筋膜蒂宽约2.5 cm,深筋膜下游离皮瓣直至底部腓动脉穿支处，并向深部解剖获得适宜长度的血管蒂。松止血带后观察皮瓣血运并充分止血，将皮瓣以最小角度旋转，通过明道移植于创面，留置引流条若干枚，皮瓣供区直接缝合或中厚皮片移植。

术后处理：常规抗感染治疗。肢体置于舒适位置并抬高，避免蒂部受压，密切观察皮瓣血运。

2 结果

12例皮瓣均顺利成活，创面及切口Ⅰ期愈合；供区植皮顺利成活。术后随访8～48个月，皮瓣外形不臃肿，质地柔软，肤色与正常肤色基本一致，患肢可负重站立，行走自如，无异常步态。

典型病例：患者男，50 岁，因右跟腱闭合性断裂，在外院行右跟腱缝合手术。术后切口感染坏死，跟腱外露，转来我院。入院后先行清扩创及VSD 治疗，术后创面无渗出，跟腱外露，软组织缺损面积约5.0 cm×12.0 cm（图1）。依创面大小于右小腿外侧设计腓动脉穿支蒂皮瓣（图2），皮瓣面积约6.0 cm×13.0 cm。切取皮瓣并转位于创面，皮瓣供区直接缝合（图3，4）。术后11个月随访，皮瓣色泽与正常皮肤基本一致，质地柔软，外形不臃肿，患肢可负重站立，行走自如，无异常步态（图5）。

3 讨论

3.1 腓动脉穿支蒂皮瓣的应用解剖

腓动脉于腓骨小头下6.0 cm 左右从胫后动脉发出，在腓骨内后方走行，终于外踝后方的外踝支，沿途发出数支穿支供养腓骨、邻近肌肉和小腿外侧皮肤。一侧小腿的腓动脉皮肤穿支约5 支，分为肌皮穿支和肌间隔穿支，其中，中远段多为肌间隔穿支，穿支口径（1.0±0.5）mm，两条伴行静脉口径稍粗，血管蒂长度约为（5.0±3.0）cm[5]。因此，可以以远段穿支为蒂设计岛状皮瓣修复足踝区缺损。

3.2 该术式的优缺点

通过临床实践，我们体会到该术式具有以下优点：⑴不需切取腓肠神经，术后无足跟外侧区麻木。⑵该肌皮瓣血供充分，有保证，静脉回流充分，无需结扎小隐静脉可避免足部水肿加重。⑶手术操作简单，无需吻合血管，适宜在基层医院推广。⑷只利用了腓动脉穿支，未损伤腓动脉主干，对腓骨相邻肌肉及下肢生理性血供无明显影响。⑸蒂部软组织保留较少，故蒂部松弛较窄，易于旋转，且旋转后蒂部软组织重叠少，不臃肿，外形美观。⑹腓动脉穿支较多，可根据具体伤情选择合适的穿支来切取皮瓣，操作灵活且有回旋余地。⑺供区可直接缝合。

本术式缺点：⑴穿支数量、位置及口径有变异，在选择上有一定难度。⑵皮瓣轴线与创面纵轴不一致，致皮瓣旋转后，蒂部及以远皮肤无法很好修复供区，需做部分切除，造成皮肤浪费。⑶皮瓣切取面积有限。⑷皮瓣内无感觉神经，导致修复后皮瓣处感觉迟钝。

图1 右跟腱软组织缺损

图2 腓动脉穿支皮瓣设计

图3 腓动脉穿支皮瓣切取

图4 皮瓣旋转修复创面

图5 术后1年随访

3.3 手术注意事项

为了确保手术成功，以获得预期的临床效果，我们认为，必须注意以下几点：⑴术前宜用多普勒超声探测穿支血管的位置，回音响亮的穿支往往口径较粗，宜优先选用。⑵切取时可先行一侧切口在深筋膜浅层探查穿支，先不要切断设计点以外的穿支，根据穿支口径及缺损面积综合考虑穿支的选择，如缺损面积较小，可选用低位穿支以减少皮瓣的切取高度；如缺损面积较大，则优先选择口径较粗的穿支为蒂。⑶术中所选穿支与设计不一致时，需重新调整皮瓣位置，此时注意将皮肤切口拉拢后再行设计，以提高皮瓣位置的精确性。⑷跟腱清创后有死腔形成时，可将皮瓣近段切除部分表皮，将真皮及皮下组织卷曲缝合成组织卷填塞死腔。⑸皮瓣宽度不足5 cm 时，可应用皮内缝合的方法直接闭合供区，术后线性瘢痕不明显。⑹术中以明道转移，术后蒂部包扎要松弛，引流要充分，可采用纵向劈开无菌输液管引流。⑺此皮瓣仅用腓动脉穿支逆行供血，故皮瓣不能切取过大，也不能在小腿处切取得过多，用于修复跟腱部位皮肤缺损较为合适。