滕松龄，李崇杰

（沈阳医学院附属中心医院手外一科，辽宁沈阳110024）

肢体损伤常伴有皮肤及组织缺损，有些创面缺损较大，且伴有骨骼外露。这种情况下通过皮瓣转移、游离植皮等方式修复创面对患肢创伤较大[1，2]。2017年10月-2018年4月我们采用拉杆式伤口皮肤扩展器联合封闭负压引流技术，治疗小腿创面缺损5例，直接闭合创面或减少创面面积，取得了较好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：创面有较大的闭合张力，双手推动合拢创缘的Pinch 试验为阳性。排除标准：创面无较大的闭合张力，双手推动合拢创缘的Pinch 试验均为阴性。共纳入5例，均为男性，年龄20～46 岁，平均37 岁。5例均为外伤后创面皮肤坏死，并伴有肌腱骨质外露。创面原始最大宽度4.8～10.3 cm。拉杆式伤口皮肤扩展器（SSD）由拜尔卫姆（中国）有限公司提供。SSD 部件包括：对合针、对合针槽、单向双向对合针拉杆、对合针套杆、固定夹、类弹簧对合固定器。

1.2 手术方法

本组5例均为慢性创面缺损，于Ⅰ期给予彻底清理创面，去除坏死及变性组织，清创后予VSD 外敷创面、术后抗炎消肿等对症治疗。Ⅱ期拆除VSD，清理创面，仔细止血，修剪周围皮缘后，双手推动并合拢创缘（Pinch 试验），初步判断创口的张力大小。在创面高张力部位安装钩针，皮肤入针点距创缘5～10.0 mm，深置于皮下组织内，不超过深筋膜。安装钩针卡槽和拉杆，对合两排钩针使创缘合拢，通过张力指示器测量创面的初始闭合张力。以牵拉10 min，松弛1 min，循环负荷20～40 min。在确保创缘血运的前提下，充分拉伸皮肤。判断张力降低后，拆除扩展器，在低张力环境下闭合创面。未能闭合的创面予以游离皮片植皮，供区Ⅰ期缝合。

1.3 术后处理

术后常规换药，密切观察皮缘颜色及血供，避免皮肤坏死及感染，可根据创口分泌物细菌培养情况给予对症抗炎治疗，同时予以患肢消肿等对症治疗。

2 结果

本组5例术中均无血液循环障碍，无钩针变形脱落，无皮肤切割等损伤。术后均无肢体皮缘感染坏死，3例创面Ⅰ期愈合，2例因缺损面积较大（Pinch试验＞4.0 cm），无法Ⅰ期闭合，未闭合创面行局部游离皮片植皮术，术后移植皮肤成活。5例随访6～12个月，患肢创面无感染，未形成瘢痕挛缩，相邻关节活动未见受限。

典型病例：患者男，42 岁。右小腿外伤后胫前区皮肤及组织坏死，清创后内固定物及骨质外露，Ⅰ期给予VSD 外敷创面。Ⅱ期拆除VSD 见创面新鲜，已有部分肉芽组织生成，Pinch 试验＞4.0 cm。应用SSD 闭合创面，因创面缺损面积较大，无法Ⅰ期完全闭合。外露内固定物及骨质已被皮肤覆盖，其余创面行游离皮片移植，植皮供区Ⅰ期缝合（图1-4）。

3 讨论

临床上对于存在皮肤软组织缺损且伴有肌腱骨骼外露的创面，多以皮瓣覆盖创面做为修复方式。皮瓣的修复方法较多，对于小腿创面可行带蒂转移皮瓣或吻合血管的游离皮瓣，但对于较大的创面缺损，转移皮瓣切取范围较大，供区往往需要植皮，术后存在大量瘢痕，且皮瓣外形臃肿，影响美观[3]。游离穿支皮瓣需要有良好的显微外科技术，在现阶段并非所有相关外科医生均能掌握且熟练应用[4]。因而，如何减少创面，尤其是避免肌腱骨质的外露，成为临床医生考虑的一个方向。

图1 胫前区皮肤软组织坏死

图2 VSD拆除术后见新鲜创面

图3 应用SSD闭合创面

图4 外露骨质已被皮肤覆盖

皮肤的粘弹性又称皮肤机械性蠕变，即皮肤软组织在固定张力作用下，皮肤长度在一定范围内逐渐增加，去除张力后不能回缩原位。因此，持续一定的张力，利用皮肤机械性蠕变特性产生额外皮肤，可致应力性松弛，可低张力缝合，Ⅰ期关闭大的创面或缩小创面面积。已有学者根据此原理，应用皮肤拉拢器技术制做拉拢装置修复创面[5-8]。而与自制或其他牵张器相比，SSD 装置具有张力指示刻度，能清楚地显示牵张皮肤过程中创缘皮肤所承受张力的大小，且具有最大拉伸设计，实现创面的保护，避免拉力过大对创缘造成医源性损伤。SSD 装置对合针纤细、锋利且坚韧，对组织损伤小，建立微创环境，便于创面愈合[9]。

要注意的是拉杆式伤口皮肤扩展器不可应用在皮肤组织感染坏死的创面，所以对于存在组织坏死的慢性创面，应在Ⅰ期给予彻底清创，因VSD 具有一定的控制创面感染、促进肉芽生成的作用[10，11]，因此联合VSD 技术，待感染得到控制后，Ⅱ期应用拉杆式伤口皮肤扩展器闭合创口，更为安全可行。

综上所述，应用拉杆式伤口皮肤扩展器联合封闭负压引流技术，对于小腿慢性创面缺损肌腱骨质外露的疗效比较满意，避免了皮瓣手术，减轻患者的创伤，且手术操作简便，安全性高，值得临床推广。