滕松龄，陈兵，李崇杰

（沈阳医学院附属中心医院手外一科，辽宁沈阳110024）

掌腱膜挛缩症（Dupuytren 挛缩症）是掌腱膜及手指筋膜因增殖性纤维变性形成许多结节和条索状结构，从而导致以手指关节继发性屈曲挛缩为特征的一种进行性疾病。它最早由Plater 进行描述，而Dupuytren 报道了该病的病理解剖并提出了治疗方案[1，2]，现临床上治疗掌腱膜挛缩的方法仍以手术治疗为主[3，4]。2014年9月-2017年12月，我们采用邻指皮瓣联合“Z”字成形术的方法，治疗Ⅲ期以上严重的掌腱膜挛缩症患者，取得一定疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组8例，男7例，女1例；年龄49～60 岁，平均56 岁。双手受累者3例，单手者5例；其中因于外院手术复发再治疗者2例；8例中有1例存在家族病史，1例同时患有高血压及糖尿病病史。根据Meyerding 对掌腱膜挛缩症分期：0 期：仅出现小结节，无手指屈曲挛缩；Ⅰ期：屈曲挛缩仅限于1个手指；Ⅱ期：屈曲挛缩超过1个手指，但挛缩手指屈曲角度的总和不超过60°。Ⅲ期：挛缩手指中，至少有1个手指屈曲60°。Ⅳ期：5个手指均出现屈曲挛缩。本组Ⅲ期7例，Ⅳ期1例，且8例患者中，小指近指间关节屈曲角度均达到90°以上。

1.2 手术方法

在臂丛神经阻滞麻醉下，患者取仰卧位，消毒铺巾，止血带气囊充气止血生效后，根据病变范围、挛缩程度及部位，先于手掌及各指（不包括小指）设计连续“Z”字形皮瓣，形成连续“Z”字形切口，切开皮肤，将多个三角形皮瓣从挛缩的掌腱膜上分离。注意分离皮瓣过程中，既要保证病变组织的彻底切除，又要保证皮瓣的血运良好，小出血点应用双极电凝止血。显露挛缩的腱膜，仔细辨认正常的神经、血管束，并进行分离及保护。于近端找到所有的挛缩腱膜并带至远端的附着部，将其拉紧并保持张力，并用锐刀完全切除。同时松解挛缩的关节，可被动伸直至正常。根据手掌部“Z”字皮瓣形态，于小指近端设计“H”形切口，分别于小指两侧指侧方中线处及小指掌侧切开皮肤，逐层分离，找到神经血管束并保护，锐刀彻底切除小指残留挛缩掌腱膜，进一步检查小指近指间关节掌板，根据屈曲挛缩情况，可行掌板切断术，同时根据近指间关节损伤程度，必要时行克氏针固定。各指完全被动伸直后，松开止血带观察皮瓣血运良好，逐层缝合皮肤后，根据小指掌侧皮肤缺损面积，于环指近节指骨背侧设计邻指皮瓣，皮瓣侧缘不应超过手指侧中线，于指伸肌腱腱膜浅层掀起皮瓣，形成蒂在患指侧的矩形皮瓣，松开止血带观察皮瓣血运良好后，转位覆盖至受区创面。供区创面可取上臂内侧中厚皮片游离植皮。

术后处理：术后2 d 换药，拔出引流皮条，观察皮瓣血运，10 d 左右拆除皮瓣供区加压包，14 d 创口拆线，术后3～4 周断蒂，4 周拔出克氏针，开始在医师指导下进行早期功能康复训练。定期随诊，防止瘢痕挛缩及肌腱粘连。

2 结果

本组8例术后皮瓣全部成活，1例出现表皮下水疱，经换药后愈合，无皮缘坏死、切口感染等术后早期并发症。随访时间为10～48个月，患者手部皮肤无瘢痕挛缩，皮瓣质地柔软，外形满意，各指无麻木等感觉异常。患指掌指关节及各指间关节主被动屈伸活动可达到或接近正常范围，按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定：患手运动功能优7例，良1例，优良率为100%。本组随访患者无复发病例。

典型病例：患者男，57 岁。双手掌腱膜挛缩病史8年，当时于外院行手术治疗，术后一年复发。专科查体：双手可见挛缩状硬结，患指屈曲畸形，无法完全伸直，其中左手小指掌指关节（MP）和近指间关节（PIP）总屈曲角度超过135°，PIP 屈曲角度超过90°。术中设计连续“Z”字形切口，左手小指行“H”形切口，切除挛缩的腱膜，松解各指关节，切开小指近指间关节掌板，克氏针固定。根据左手小指皮肤缺损创面，于环指设计邻指皮瓣并转位修复小指受区。环指供区取同侧上臂中厚皮片游离移植，荷包加压缝合。术后3 周断蒂，4 周拔除克氏针，早期逐渐行功能康复训练。术后随访2年，皮瓣外形满意，手指屈伸功能可达正常，无复发（图1-10）。

图1,2 掌腱膜挛缩术前外观

图3,4 左手掌侧“Z”形切口及小指“H”形切口设计

图5,6 切除挛缩的腱膜并缝合皮肤

图7,8 根据小指皮肤缺损面积设计环指邻指皮瓣

图9,10 术后1个月随访外观

3 讨论

3.1 掌腱膜挛缩症治疗方式的选择

掌腱膜挛缩症是掌侧皮下组织纤维增生性疾病，其发病原因尚不明确，可能与种族、遗传、创伤等因素相关。其病程进展缓慢，但若不控制，可导致手指各关节进行性和不可逆的屈曲挛缩[5，6]。本病一旦确诊，除病变轻微，无明显功能障碍，或发病时间较长，症状无明显进展的患者外，其余均应采取治疗，早期可采取理疗、放射治疗、药物治疗的方法控制病情进展[7，8]，而对于掌腱膜挛缩相对严重的患者，包括掌指关节挛缩超过30°，及出现任何程度的近位指间关节挛缩，手术治疗仍是最好的方法[9]。手术方式有皮下掌腱膜切断术、部分掌腱膜切除术、掌腱膜全切术、皮肤掌腱膜切除术、截指术等。掌腱膜切断术因只离断掌腱膜，术后复发率较高。掌腱膜全切术及皮肤掌腱膜切除术适用于病变范围大、挛缩严重者，但该术式对患者创伤较大，且易造成术后的组织粘连及瘢痕挛缩。截指术仅适用于高龄严重屈曲患者，并不推荐。现临床上常用部分掌腱膜切除术治疗掌腱膜挛缩症患者[10]。

3.2 部分掌腱膜切除术手术切口及皮瓣的设计

对于部分掌腱膜切除术，切口及皮瓣可根据挛缩肌腱部位、范围、形态、大小及皮肤粘连的情况进行设计，如“齿”状切口、“Z”字切口、“S”形切口、“L”形切口、直切口联合“Z”字改形切口、连续“Z”字形切口等方式[11-13]。而对于Ⅲ期以上的严重屈曲挛缩畸形，当切除挛缩腱膜的患指伸直后皮肤缺损面积大，并常伴有肌腱及神经血管束的外露，单独应用“Z”字皮瓣无法覆盖创面时，应考虑行邻指皮瓣转移修复皮肤缺损[14]。本组8例小指近指间关节屈曲角度均达到或超过90°，我们对挛缩手指进行详细评估，根据屈曲挛缩程度及病变位置，先设计“Z”字形切口，然后在小指近指间关节处设计“H”形皮瓣，这样患指不仅能达到最大程度的伸直，同时通过联合“Z”字皮瓣的转位，能尽量减少患指皮肤缺损的面积，减小邻指皮瓣的切取范围，达到良好手术效果。

3.3 该手术的注意事项

⑴因病变侵犯真皮层使局部皮肤变薄，在皮瓣切取时，注意剥离皮肤必须细心，特别是有皮下结节时，争取将皮肤剥离完整，同时注意保护皮瓣下真皮血管网，确保皮瓣正常血供[15]。⑵缝合时不宜过密过紧，以免引起皮肤皮缘的坏死，术中应使用双极电凝止血，并留置引流条，防止术后血肿发生。⑶掌腱膜挛缩后，可使手指血管、神经走行发生改变，常包埋在病变索条间，术中需细心分辨以防止损伤。⑷因手指的长期屈曲挛缩，伸直后会造成血管的牵拉，术中若观察患指出现血运障碍，应暂时行略屈曲位固定，以确保血运良好，后期逐渐调整伸直角度。⑸切取邻指皮瓣时皮瓣蒂部应选择在指动脉固有动脉背侧支穿出点[16]，同时注意皮瓣切取应在肌腱膜表面剥离，以利植皮皮肤成活。

综上所述，应用邻指皮瓣联合“Z”字成形术修复严重屈曲畸形的Ⅲ期以上掌腱膜挛缩症，手术操作相对简单，临床效果也较为明显，避免了截指的可能，患者接受度高，可作为严重掌腱膜挛缩症的治疗选择之一。