Muhiyadin Sheikh Ali，陈超豪，张磊，顾希杰，范来来，陈映鹤

(温州医科大学附属第二医院 育英儿童医院泌尿外科，温州 325000)

勃起功能障碍(Erectile dysfunction，ED)定义为阴茎持续不能达到或维持足够的勃起以完成满意性生活，且时间超过3个月。既往病史、心理状况和生活方式均与ED的发生有关[1-3]，ED会对生活质量、个人自尊心和人际关系产生不利影响[1，4-5]。目前在全球范围内约1.5亿男性受到ED的影响，到2025年预计将达到3.22亿人[6]。这可能与人口老龄化和年龄相关自然疾病的发生有关。目前治疗ED的方法包括5型磷酸二酯酶抑制剂(PDE5I)、激素、尿道内栓剂(前列地尔)、海绵体内注射、真空勃起装置、手术和传统中成药物等。由于传统中成药物较为安全，长期以来被用于治疗包括ED在内的许多疾病。复方玄驹胶囊作为传统的中成药物，几十年来一直用于治疗感冒、前列腺炎、早泄和阳痿[7]。复方玄驹胶囊与西地那非联合应用对于仅使用西地那非且逐渐失效的ED患者是有效的[8]。在高催乳素血症诱导的ED治疗中，复方玄驹胶囊联合溴麦角环肽也被认为是有效的，并且优于单独使用溴麦角环肽[9]。既往对复方玄驹胶囊疗效的评估是通过ED患者用药后的主观评价进行，而本研究通过对ED患者客观的夜间阴茎勃起硬度和膨胀度(Nocturnal penile tumescence and rigidity，NPTR)监测来评估复方玄驹胶囊的疗效。

材料和方法

一、研究对象

从2016年9月至2018年4月来我科门诊就诊的ED患者中进行筛查。

纳入标准：年龄>18周岁，有固定性伴侣；主诉为阴茎持续不能达到或维持足够的勃起以完成满意性生活，且时间超过3个月；国际勃起功能指数-5(IIEF-5)评分<21分；医从性较强，能配合多次NPTR检测。

排除标准：严重的肝肾功能或性激素异常；性器官发育不良，或存在生殖器畸形；3个月内服用影响勃起功能的药物或接受治疗ED的其他措施；有精神疾病或严重的性欲障碍；有骨盆骨折、脊髓损伤或接受过盆腔根治性手术；有严重的睡眠障碍。

共纳入符合标准的32例患者。本研究获医院伦理委员会审核批准，所有患者均签署知情同意书。

二、NPTR监测及病因分组

32例患者均使用RigiScan阴茎硬度检测仪(GOTOP，美国)对NPTR进行检测。本研究中使用的是RigiScan软件4.0版，当阴茎根部周长增加20%，持续至少3 min时被识别为勃起。软件提供参数包括夜间勃起次数、勃起平均硬度和膨胀度、勃起膨胀活动单位(TAU)和勃起硬度活动单位(RAU)等。

RigiScan进行的NPTR检测的正常标准：其阴茎勃起头部硬度≥60%维持至少10 min[10]，如患者第一晚NPTR结果达标则不进行第二晚检测，未达到正常指标者，则连续进行第二晚检测，取最好一晚数据作初始资料。

根据监测结果将患者分为器质性ED组(13例)和心理性ED组(19例)。

三、治疗及效果评估

初始评估后，所有受试者均服用复方玄驹胶囊(杭州施强医药)每日3次，每次3 g，连续4周。在整个研究期间，除复方玄驹胶囊外，患者不得服用任何其他ED治疗相关药物或接受其他ED相关治疗。

在治疗结束时，立即使用RigiScan再次进行NPTR检测来评估用药疗效。评估的参数包括：勃起次数、阴茎头部硬度≥60%的持续时间、阴茎头/根部的周长变化、以及头/根部的RAU和TAU值。其他评估疗效指标包括用药前后的IIEF-5评分。

一般而言，第四季度是生猪养殖的传统旺季，生猪育肥期对饲料需求量变大，因此每年12月前会逐渐消耗豆粕库存。今年豆粕库存虽有所下降，但总体存量水平较往年明显拔升，截至 11月11日，全国豆粕库存约为107万吨，较去年同期高出约82%，远高于过去五年平均库存50万吨。

四、统计学分析

数据分析采用SPSS 16.0软件。使用独立t检验分析统计学变量[年龄、体重指数(BMI)和ED持续时间]，并使用配对t检验来测试配对样本之间的统计学差异。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、患者一般情况

所纳入的32例患者年龄20～43岁，平均33.5岁，ED病史3个月至2年。

32例患者中，13例(40.6%)为器质性ED患者，19例(59.4%)为心理性ED患者。两组患者间年龄和BMI比较无统计学差异(P>0.05)，器质性ED组的ED持续时间显著长于心理性ED组(P<0.05)(表1)。

二、NPTR参数

1.器质性ED组：复方玄驹胶囊给药4周后显著增加了夜间勃起的平均次数、阴茎头部硬度≥60%的持续时间、阴茎头/根部的周长变化，以及头/根部RAU和TAU的值(P<0.05)(表2)。其中，阴茎头部硬度≥60%的持续时间从8.2 min增加到27.0 min(P=0.001)。

2.心理性ED组：复方玄驹胶囊给药4周后勃起平均次数、阴茎头部硬度≥60%的持续时间、阴茎头/根部周长变化显著增加(P<0.05)，而RAU和TAU值较用药前无显著改变(P>0.05)(表3)。

表1 两组患者一般资料比较(-±s)

注：与器质性ED组比较，*P<0.05

表2 器质性ED患者治疗前后NPTR参数变化(-±s)

注：与用药前比较，*P<0.05

表3 心理性ED患者治疗前后NPTR参数变化(-±s)

注：与用药前比较，*P<0.05

三、IIEF-5评分

复方玄驹胶囊治疗4周后，器质性ED组IIEF-5评分的平均分从(5.9±1.6)分增加至(7.5±2.1)分(P=0.043)，但心理性ED组治疗前后无显著改变[(13.5±4.2) vs.(14.6±5.0)，P=0.209]。

讨 论

目前，评估男性ED的方式较多。一般来说，ED可通过病史的询问、体格检查、主观评估和实验室检查进行门诊筛查。而筛查的结果仍需进一步检测明确。使用RigiScan进行NPTR检测是首选的进一步检查方式。该仪器可客观、无创地对阴茎夜间勃起活动进行监测。

夜间勃起现象是睡眠时阴茎勃起的反复循环表现，与快速动眼睡眠(REM)密切相关[11]，在健康男性中始终存在，且受年龄影响[12]。REM时阴茎勃起的发生是由于非肾上腺能非胆碱能神经释放一氧化氮(NO)引发，促使一系列血流动力学改变导致海绵体平滑肌的松弛，促使阴茎勃起。基于夜间勃起与性刺激勃起有相同的生理机制，NPTR检测可评估ED的病因以及药物对夜间勃起的影响。RigiScan进行的NPTR检测目前被认为是区分器质性ED与心理性ED的金标准[13]。

本研究发现，服用复方玄驹胶囊4周，器质性ED患者的阴茎勃起头部硬度≥60%持续时间从8.2 min提高至27.0 min，复方玄驹胶囊能使不达标的NPTR参数改善至正常，具有一定的临床应用价值。此外，服用复方玄驹胶囊4周，心理性ED患者的勃起头部硬度≥60%的持续时间也有所改善，从初始值37.3 min升至41.8 min。

在心理性ED患者中，服用复方玄驹胶囊4周可改善夜间勃起的平均次数以及阴茎头、根部周长变化(P均<0.05)，但头根部的RAU和TAU值未改善(P>0.05)。在器质性ED患者中，服用复方玄驹胶囊4周可显著改善本次研究中所有纳入分析的NPTR参数。服用复方玄驹胶囊4周的疗效在器质性组和心理性组有所不同，其能显著改善器质性ED组阴茎勃起头部硬度≥60%的持续时间，但无法提升至心理性ED组的平均值41.8 min。

Elhanbly等[14]认为RigiScan的参数TAU和RAU其诊断准确性不超过75.4%，如将TAU和RAU进行标准化处理，其准确性最大可达75.9%。然而，在心理性ED组中阴茎勃起头部硬度≥60%持续时间在复方玄驹胶囊治疗4周后有显著改善，但相对应的头/根部TAU及RAU值这4个参数的改变无统计学差异，其原因可能与RigiScan的工作及记录原理相关，尚待进一步探讨。

复方玄驹胶囊是一种含有黑蚂蚁、淫羊藿、蛇床子和枸杞子的中药。淫羊藿苷是淫羊藿中活性黄酮类成分，对5型磷酸二酯酶(PDE5)3种异构体PDE5A1、A2和A3具有抑制作用，能够增强海绵体平滑肌细胞中的环磷酸鸟苷(cGMP)浓度[15]。Chen等[16]提出，蛇床子的生物活性物质甲氧基欧芹酚对兔海绵体组织具有松弛作用，其原理也是通过抑制PDE5使阴茎海绵体内皮释放NO增加，从而提高cGMP浓度。我们的研究发现复方玄驹胶囊可改善夜间勃起功能，这可能是夜间勃起也是由NO的释放引发的，而复方玄驹胶囊的使用增加了内皮细胞NO的释放，改善了REM期间出现的勃起活动。

虽然心理性ED患者经复方玄驹胶囊治疗后IIEF-5评分的改变无统计学差异，但器质性ED患者治疗后IIEF-5评分从初始的(5.9±1.6)分升至(7.5±2.1)分(P=0.043)，进一步证实了复方玄驹胶囊在器质性ED患者中的疗效。根据既往研究结果，复方玄驹胶囊较PDE5I的疗效相对缓慢。本研究中经过4周的复方玄驹胶囊治疗后，一些患者的临床症状并无明显改变，但是通过RigiScan进行NPTR检测，我们观察到了用药以后的夜间勃起改善情况。因此，对于主诉临床症状改善不明显的患者，增加疗程可能会对疗效有一定的帮助。

本研究中两组患者的ED持续时间不同，器质性组的ED平均持续时间为14个月，心理性ED组的平均持续时间为9.7个月。在器质性ED组中，我们发现几乎所有患者都是严重的ED，而器质性ED从轻度进展到重度需较长时间，这可能解释了为何器质性ED组中ED的平均持续时间更长。

综上所述，通过RigiScan进行NPTR检测，我们发现复方玄驹胶囊可改善器质性和心理性ED这两组患者的夜间勃起状况。通过RigiScan进行的NPTR检测可以观察到复方玄驹胶囊给药后的夜间勃起的早期改善情况，但仍需要长时间随访和随机对照试验来进行进一步评估。本研究存在不足点是该项研究只是一项单一药物疗效的观察性研究，且由于完成NPTR监测较为费时，获取大样本数据较困难，这可能限制了结果和结论的解读；另外，进行NPTR研究的睡眠实验室尚缺乏严格的睡眠评估，而睡眠质量有可能对NPTR结果产生影响。