黄侠

(湖北省武汉大学人民医院钟祥分院，钟祥 431900)

宫颈癌是最常见的生殖道肿瘤[1]，放疗时腔内照射配合体外照射是目前治疗中晚期宫颈癌的主要方法，80%以上的宫颈癌患者治疗措施中包括放疗[2]。宫腔积脓占宫颈癌放疗后并发症的2.5%，其主要是因宫颈管阻塞、宫体被肿瘤侵蚀、感染、宫腔局部放射线等因素所产生的分泌物引流受阻形成。临床多行金属导管吸引，常有感染扩散、子宫穿孔、肠管、膀胱损伤等并发症的发生。而口服米非司酮后在超声引导下行三腔导尿管宫腔引流操作明显减少了相关并发症的发生。我院在2015年12月至2017年12月有31例宫颈癌患者在放疗后出现宫腔积脓，现对31例患者整体的临床资料进行介绍，并对2017年底最新的两例进行详细地观察分析。

一、病例资料

收集2015年12月至2017年12月在我院行宫颈癌放疗后出现宫腔积脓的31例患者为研究对象，其中鳞癌26例，腺癌5例。按照FIGO分类法，Ⅱb期23例，Ⅲa期8例。临床表现多为下腹胀痛、阴道排液增多(呈脓性，味腥臭)等。患者年龄41～76岁，平均年龄59.5岁。入院后行常规检查，包括血尿常规、C-反应蛋白、降钙素原(PCT)、阴道分泌物细菌培养+药敏试验、子宫附件彩超等，部分患者行盆腔核磁共振(MRI)平扫+增强检查。入院后排除口服药物禁忌后予以米非司酮片(RU486，湖北葛店人福药业，国药准字H20033551)50 mg口服，每12 h服药1次(q12 h)。让患者适当充盈膀胱采取膀胱截石位，在超声引导下以探针顺宫颈宫腔曲度进入宫腔，依次扩张宫颈至5号，将F24三腔导尿管置入宫腔，出液口接50 ml注射器抽吸脓液，取少许脓液送细菌培养+药敏试验及细胞学检查；所有患者引流出脓液量63～610 ml，平均107.8 ml。B超提示宫腔内未见积液后，于三腔导尿管冲洗口注射甲硝唑注射液反复冲洗宫腔。术后所有患者予常规抗炎治疗，结合药敏试验选择敏感抗生素，根据宫腔引流液量情况决定是否拔管，拔管前复查B超了解子宫恢复情况。31例患者经上述方案治疗后，无1例发生感染扩散或子宫穿孔等损伤性并发症，均痊愈出院。本文将2017年底两例最近病例详细介绍如下：

病例170岁，因“绝经20余年，突发下腹痛6 h”于2017年10月8日22∶13入院。询问病史：当天于16∶00左右无明显诱因出现腰腹胀痛，如厕时发现阴道流少量黄色白带，味腥；既往史：2010年初因宫颈癌于我院肿瘤科放疗，放疗后偶感腰部胀痛，无下腹疼痛，无阴道出血等。入院查体：体温38.5℃，脉搏82次/min，呼吸20次/min，血压156/71 mmHg；神志清醒，心肺听诊无异常，腹软，下腹压痛(+)反跳痛(+)，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。行妇科检查：外阴：老年型；阴道：通畅，内有脓性白带少许，腥臭，阴道顶端挛缩，未见穹窿及宫颈，仅见一1.0 cm×1.0 cm凹陷，可见节育环部分裸露，牵引不动；宫体：孕3月+大小，有压痛，双侧附件区触痛。辅助检查：门诊行腹部B超检查子宫及附件区显示：宫腔积液，宫腔分离5.1 cm；宫内节育器，下段可见节育器回声。血液学一般检查(五分类)：白细胞10.60×109/L，血红蛋白114.00 g/L，中性细胞比率84.50%↑，血小板85.00×109/L↓，红细胞3.58×1012/L；C-反应蛋白157.46 mg/L↑；PCT 0.69 μg/L。入院诊断：(1)宫腔积脓；(2)宫内节育环嵌顿(图1A、B)。治疗经过：入院后完善相关辅助检查，予抗感染支持治疗，口服米非司酮片(湖北葛店人福药业，国药准字H20033551)50 mg，每12 h一次(q12 h)，对症处理后体温下降，腹痛无明显缓解，于2017年10月10日行B超引导下宫腔引流术。因宫颈组织不可见，无组织可钳夹，遂钳夹阴道顶端裸露嵌顿的节育环为支点，在B超引导下以探针顺阴道顶端凹陷处缓慢探入宫腔后，有少许脓血流出，以扩宫棒依次扩张宫颈至5号，将F24三腔导尿管置入宫腔，出液口接50 ml注射器抽吸脓液，B超提示宫腔内未见积液后停止吸引，共吸引脓血约80 ml，味腥臭，取引流液送细菌培养+药敏试验及细胞学检查，节育环剪断后取出，以甲硝唑注射液经三腔导尿管冲洗口反复冲洗宫腔后，停止操作。术中经过顺利，患者未诉特殊不适，术后继续予抗感染、每日经导管冲洗宫腔对症治疗，次日腹痛缓解。2017年10月15日患者复查血液学一般检查(五分类)：白细胞4.98×109/L↓，血红蛋白111.00 g/L，中性细胞比率50.60%，血小板121.00×109/L，红细胞3.45×1012/L↓；C-反应蛋白17.96 mg/L↑；PCT 0.26 μg/L。复查彩超提示：子宫体正常大小，痊愈出院。

A：子宫纵切所见：宫腔分离5.1 cm，下段可见节育器回声；B：子宫横切所见图1 治疗前超声所见

病例260岁，因“绝经10年，发现盆腔包块1月，下腹胀痛10余天”于2017年12月14日19∶15分入院。询问病史：1月前患者自己扪及腹部有一包块，未予重视，近半月自觉包块较前明显增大，自觉下腹胀痛，偶有阴道排出淡黄色液体，无阴道流血，无发热，自觉解大小便不畅，自行口服左氧氟沙星后无明显效果，遂来我院治疗；既往史：2015年确诊为子宫颈腺癌行放化疗。入院查体：体温36.7℃，脉搏72次/min，呼吸20次/min，血压149/83 mmHg；神志清醒，心肺听诊无异常，腹软，腹部可扪及一约孕4月+大小包块，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。行妇科检查：外阴：正常；阴道：通畅，穹隆与阴道上段融合，阴道内有少许黄色分泌物，味腥；宫颈消失，仅见一长约1.0 cm的裂缝状开口；盆腔可扪及一孕4月+大小包块，压痛，活动度差；附件区增厚触痛。辅助检查：血液学检查：白细胞9.42×109/L↓，血红蛋白97.00 g/L↓，中性细胞比率71.20%↑，血小板250.00×109/L，红细胞3.40×1012/L)↓；C-反应蛋白17.96 mg/L↑；PCT 0.46 μg/L；肿瘤标志物检测无异常。彩超显示：绝经后子宫切面形态失常，子宫体大小10.8 cm×11.3 cm×9.2 cm，宫壁光点分布均匀，宫腔可见范围为9.3 cm×8.4 cm的液性暗区，内可见稍强的絮状回声；双侧附件区未见明显异常。提示：宫腔积液(图2A、B)。初步诊断：宫腔积脓？治疗经过：给予抗炎治疗，口服米非司酮片50 mg，q12 h，于2017年12月16日在超声引导下行宫腔引流术，方法同病例1。共引流出脓液约610 ml，腹痛即缓解，因宫腔过大当日未行宫腔冲洗，持续宫腔引流，次日引流出稀薄脓液20 ml，遂以甲硝唑注射液经导管宫腔冲洗。2017年12月21日引流管内无异常分泌物流出，复查血常规：白细胞5.94×109/L↓，血红蛋白93.00 g/L↓，血小板251.00×109/L，红细胞3.11×1012/L↓；C-反应蛋白3.96 mg/L↑。2017年12月23日复查彩超显示：子宫体正常大小。痊愈出院。

A：腹部超声所见；B：阴道超声所见图2 治疗前腹部联合阴道超声所见

二、讨论

中晚期宫颈癌多采用以放疗为主的治疗手段[3]，有文献报道，近年来宫颈癌患者的治疗与放射有关者占70%～80%[4-5]。宫颈狭窄是宫颈癌放疗后公认的并发症[6]，在2015年以前，对于此类病例我院的治疗方案是以金属吸头扩张宫颈，吸引宫腔积脓，但有发生子宫穿孔、肠管损伤、感染扩散甚至发生菌血症的记录。此外，卵巢作为女性的性腺器官，其主要功能是产生卵母细胞、排卵和分泌性激素[7]，由于卵巢对放射线较敏感，故宫颈癌患者的内分泌功能常受到严重影响[8-9]，出现子宫内膜、阴道萎缩变薄等，继而加重易感因素。总结临床工作经验发现，仅以金属导管吸引引流，存在以下不利因素：(1)反复插管会增加感染机会及医护工作量；(2)不利于患者宫腔内容物及时引流；(3)增加了宫腔压力，容易促进宫腔感染扩散，使子宫穿孔、膀胱及肠管损伤等并发症发生风险增加。目前我院对于宫颈癌放疗后宫腔积脓的患者，采用口服米非司酮辅以超声引导下三腔导尿管宫腔引流的诊疗方案进行治疗，其有以下优点：(1)患者在超声引导下操作，可起到指示作用，顺宫颈宫腔曲度进入宫腔，减少了子宫穿孔、膀胱、肠管等邻近组织的损伤；(2)此类患者因阴道狭窄、干燥等原因容易恐惧妇科内诊，超声指示下操作可明显缩短手术时间，减轻患者痛苦；(3)宫腔上三腔导尿管后，在冲洗的同时就可以完成引流，减轻了宫腔压力、减少了宫腔操作次数及盆腔反流等并发症的发生；(4)RU486是一种受体水平的孕酮拮抗剂，能控制和软化宫颈，使宫颈胶原合成减弱的同时分解加强，导致宫颈扩张，易于清宫，可有效减少宫腔操作的难度和次数[10-12]，还有学者指出米非司酮用于宫颈癌治疗具有抗癌及逆转耐药的作用[13-15]。

综上所述，宫颈癌放疗后宫腔积脓患者采用口服米非司酮辅以超声引导下三腔导尿管宫腔引流，可明显提高治愈率，且经济实用、安全可靠。