董晓蕾，冉皎琨，张海军，陈凯，李洪霞

(1.山东省青州市中医院妇产科，青州 262500；2.山东省潍坊市益都中心医院，青州 262500)

卵巢低反应(Poor Ovarian Response，POR)是指卵巢在促排卵药物刺激下反应不良的病理状态，可表现为卵巢在药物刺激下获得的卵泡少、卵泡质量下降、周期取消率高、卵泡发育与子宫内膜发育不同步，甚至造成临床的妊娠率下降[1]。目前POR问题已经逐渐成为影响辅助生殖技术发展的重要难题，有研究指出，在接受辅助生殖技术的患者中，POR的发生率达到了9%～24%[2]。目前国内对POR的治疗普遍集中在促排卵方案的改良上，比如超长降调节方案、短效长方案、短方案、拮抗剂方案、传统微刺激方案等[3]，但是对POR患者的心理健康上的关注较少，尤其是对严重心理问题造成的POR的情况认识不足。本研究对POR患者的心理健康现状进行调查和分析，探索其形成的相关因素，为解决POR患者的心理问题及丰富POR的治疗提供临床依据。

材料与方法

一、研究对象

选择2016年10月至2017年10月于山东省青州市中医院、山东省潍坊市益都中心医院就诊的确诊为POR的患者为研究对象(观察组)。POR的诊断标准：采用国际上通用的博洛尼亚标准[4]，即至少满足以下3项中的任 2 项：(1)高龄(≥40岁)或存在卵巢反应不良等危险因素/降低卵泡数量的相关疾病，如染色体或基因异常、盆腔感染、卵巢输卵管手术史和化疗史等；(2)前次 IVF 周期出现POR，常规方案促排卵获卵数≤3个；(3)卵巢储备下降，即窦卵泡数<5 个或抗苗勒管激素(AMH)<0.5 ng/ml。以上3条中至少符合2条可定义为POR。排除标准：先天性生殖系统器质性病变引起的不孕症者；严重躯体疾病不能承受妊娠者；有心血管、肝脏、肾脏等系统的严重原发性疾病者；有严重精神疾患及遗传性疾病者；治疗过程中发现妊娠的患者；不能坚持针刺周期治疗的患者。

选择同期在两院就诊的正常查体的育龄妇女为对照组，排除既往有精神疾病病史以及患有严重的心、肝、肾、内分泌及血液系统等原发性疾病的患者。该研究通过医院医学伦理委员会批准，患者均知情并签署同意书。

二、研究方法

调查由 3 名经过精神科培训的医学专业调查人员进行，1 名精神科专家(副主任医师)指导，调查采用一对一访谈的形式进行，调查人员在确认访谈对象理解测评要求后按照相关的调查工具逐条进行判断并评价。

1.症状自评量表(self-report symptom checklist 90，SCL-90)：对研究对象的心理健康状况进行测试，主要用来测定自觉症状及严重程度，广泛应用于精神科，具有良好的信度、效度[5]。量表有躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、精神病性和其他等共10 个因子，划分为 90 个条目，从 “无症状”到“严重”进行 5 级计分。

2.应对方式问卷：主要用来测试观察对象对应激事件的应对策略，具有良好的信度、效度[6]。问卷共有解决问题、自责、求助、幻想、退避和合理化 6个因子，划分为62个条目。

3.艾森克人格问卷(Eysenck Personality questionnaire，EPQ)：主要用来测试观察对象的个性特征，具有良好的信度、效度[7]。问卷共分为4个分量表，分别是内外向(E 量表)、神经质(N 量表)、精神质(P 量表)和掩饰性(L量表)。

4.社会支持评定量表：主要评价观察对象获得社会支持的种类、程度以及对社会支持的觉察和利用程度，具有良好的信度、效度[8]。量表共有总分、客观支持分、主观支持分和对支持利用度等因子，分为10个条目，采用4级或多重评分。

5.问卷收集审核处理：在调查初期进行预调査，及时发现调查问卷存在的问题并修改，确保问卷科学性和有效性。问卷收集后进行审核，剔除不合格问卷，录入数据，并进行校对。

三、统计学处理

结 果

一、POR患者的心理健康情况

观察组发放调查问卷100份，回收有效问卷90份(有效率90.00%)，最终纳入90例研究对象。对照组发放调查问卷120份，回收有效问卷100份(有效率83.33%)，最终纳入100例研究对象。统计结果显示，观察组SCL-90 总均分显著高于对照组(P<0.05)，SCL-90各因子中，躯体化、人际关系敏感、抑郁、焦虑、恐怖、精神病性等因子显著高于对照组(P<0.05)(表1)。说明观察组心理健康水平明显低于正常对照组。

表1 观察组与对照组SCL-90 因子结果比较(-±s)

注：与对照组比较，*P<0.05

二、POR患者的应对方式、人格特征及社会支持情况

结果分析发现，观察组在自责、求助、幻想、退避等因子方面显著高于对照组(P<0.05)；观察组在内外向、神经质方面得分显著低于正常组(P<0.05)；观察组在社会支持、主观支持和对支持利用度上的得分均显著低于正常组(P<0.05)(表2)。

三、POR患者的心理健康与应对方式、人格特征及社会支持的相关性分析

统计分析结果显示，观察组的SCL-90总分与内外向、神经质、社会支持、主观支持、支持利用度得分呈负相关(P<0.05)(表3)。以SCL-90总分作为因变量，应对方式问卷、EPQ以及社会支持评定量表的各个因子作为自变量，进行多元逐步回归分析，社会支持和支持利用度等因子进入回归方程，决定系数为0.349，表明这两个变量能联合预测34.9%因变量的变异(表4)。

表2 观察组与对照组应对方式、人格特征及社会支持评分比较(-±s)

注：与对照组比较，*P<0.05

表3 观察组SCL-90 总分与人格特征及社会支持的相关性分析

表4 观察组SCL-90 总分与社会支持的逐步回归分析

讨 论

近年来，不孕症的发病率逐年递增[9]，随着辅助生殖技术的广泛应用，给越来越多的不孕家庭带来希望，但是POR的发生成为困扰辅助生殖技术发展的重要难题，目前国内越来越多的学者认识到对POR的治疗的重要性，在传统的促排卵方案上进行了改良，取得了一系列的成果[3]，但是对POR患者的心理健康往往重视不足。心理问题是造成POR治疗不佳的重要影响因素之一[10]，有研究表明，我国接受辅助生殖技术患者的心理健康问题日趋严重[11]。本文通过对POR患者的心理健康状况及其影响因素进行研究，以期让POR的患者理解不良情绪对辅助生殖的影响，及时改善不良的心理问题，提高POR患者的心理健康水平和治疗成功率。

本研究发现POR患者SCL-90 总均分明显高于对照组，主要表现在躯体化、人际关系敏感、抑郁、焦虑、恐怖、精神病性等因子方面，而强迫、敌对、偏执等因子与对照组相差不大。有研究指出，女性的躯体化障碍与卵巢功能减退密切相关[12]，而本研究也发现POR的患者常表现为明显的躯体化障碍，这也与国内报道的躯体化障碍患者往往因长期困扰的生活事件而发病一致[13]。本研究中POR患者的人际关系敏感度升高，这也是国内接受辅助生殖技术的患者的普遍问题[14]，POR患者由于已经接受人工辅助生殖，但未取得良好的结果，更容易在人际交往中表现出不自信甚至自卑心理，从而造成人际关系敏感。不孕症患者常常伴有焦虑、抑郁、恐怖、精神病性等负面情感反应[15]，本研究也发现，POR患者的焦虑、抑郁、恐怖、精神病性等因子评分明显高于对照组，推测原因，可能是POR患者接受辅助生殖技术的过程中遭受挫折，往往更容易产生对医生及未来治疗的质疑，从而承受更大的心理压力，形成了一系列负面情绪。有研究显示不孕的时间越长，焦虑、抑郁等不良情绪的程度越严重[16]。

本次调查显示，POR患者在应对方式上往往表现为自责、求助、幻想、退避，而国内学者普遍认为应对方式的改变往往与心理社会因素有关[17]，POR患者往往在极短的时间内经历广泛的情绪变化，多数患者经历挫折、抑郁、愤怒甚至绝望等不良情绪，而消极的应对与心理症状呈中等程度的正相关[18]。本研究中还发现，观察组的内外向、神经质等个性特征及社会支持评定量表的主观支持、对支持的利用度等得分明显低于对照组，且都与SCL-90总分呈负相关，究其原因，可能与传统社会对不孕症的认知有关[19]，外界的社会压力往往造成患者表现出内向倾向，且更加关注自身的神经质个性特征。而国内研究指出，主观的、体验到的情感上的支持以及个体对支持的利用度越高，对情绪行为问题的抑制作用越高[20]，不能合理地利用社会支持，只能造成POR患者的心理弹性变差，更加容易造成心理问题的产生。本研究结果显示影响POR患者心理健康的因素较为复杂，社会支持评定量表中的社会支持、对支持的利用度等因子联合预测34.9%因变量SCL-90 总分的变异，提示POR患者如果能够良好地利用社会支持，其心理健康水平会越高。

综上，本研究发现POR患者具有较多的心理问题，多表现为躯体化、人际关系敏感、抑郁、焦虑、恐怖、精神病性等一系列问题，这与不良的应对方式、不稳定的情绪特征、社会支持的利用不合理密切相关。社会支持以及社会支持利用度欠佳的POR患者更加容易产生心理问题。但是POR患者心理健康的影响因素较为复杂，还有许多问题值得深入探讨和研究，而且这些影响因素是怎样影响心理健康的过程更是一个复杂的科学问题，有待将来的研究做进一步探讨。