岳辰吕婧温阳阳刘又文**裴福兴

（1.河南省洛阳正骨医院河南省骨科医院髋部损伤中心，河南洛阳471000；2.四川大学华西医院骨科，成都610041）

加速康复（enhanced recovery after surgery,ERAS）是指经过一系列简单而有效的围手术期处理措施，减少术后并发症，减轻患者痛苦，缩短住院时间，从而提供高效率、高质量的医疗服务[1,2]。近年来，大量高质量的文献已对关节置换领域包括血液管理、镇痛、预防恶心呕吐等ERAS的各个方面进行了系统性报道[3-6]。但目前关节置换术后便秘这一普遍存在的问题尚未得到充分关注。

高达65%的髋、膝关节置换患者经历过不同程度的术后便秘[7]。轻度的术后便秘即可引起患者焦虑及腹胀、腹痛等不适，重度的术后便秘甚至可诱发肠梗阻[7-9]。最近1项涉及788,448例髋、膝关节置换的研究发现，术后便秘增加髋、膝关节置换患者术后住院时间、费用及术后30 d再住院率[10]。因此，术后便秘也应作为髋、膝关节置换ERAS的一部分进行有效预防和干预。

诱发髋、膝关节置换术后便秘的原因较多，主要包括围手术期饮水、纤维摄入和活动相对减少，以及不可避免的阿片类药物应用[7,8,11]。水、纤维及活动是维持肠道正常功能、促进肠动力及正常排便的重要因素，因此针对围手术期饮水、饮食及活动的术前教育是预防关节置换术后便秘的基础。虽然针对关节置换术后便秘预防的高质量研究极少，但就目前的相关证据而言，药物预防仍然是最有效的方法[11-13]。相关药物主要包括容积性泻药（欧车前、麦麸等）、渗透性泻药（聚乙二醇、乳果糖等）、刺激性泻药（番泻叶、比沙可啶等）及促动力药（普鲁卡必利、莫沙必利等）[12]。对关节置换术后便秘这一问题而言，目前尚无证据证实何种药物效果更佳，同时单种药物对骨科术后便秘的预防效果可能并不理想[14]。通常关节置换患者的年龄较大，因此无论选用何种药物，在考虑其有效性的同时，必须重视药物的安全性，即不增加或尽量减少腹泻等不良事件的发生风险。

本研究为前瞻性、随机对照研究，在进行预防便秘术前教育的前提下，探讨联合应用莫沙必利和聚乙二醇4000散预防THA术后便秘的有效性和安全性，更为今后相关研究探索更多安全有效的预防方案打下基础。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究受国家卫计委卫生行业专项《关节置换术有效性与安全性评价》（201302007）支持并进行了伦理备案。纳入标准：因骨关节炎或股骨头坏死拟行初次、单侧THA的患者。排除标准：①有腹部手术史者；②正在经历便秘或腹泻，以及正在应用药物或非药物方法治疗腹泻或便秘者；③正在服用影响胃肠动力药物者；④并存可能导致胃肠功能紊乱疾病（如克罗恩氏病、胃肠道肿瘤、溃疡性结肠炎等）者；⑤对莫沙必利或聚乙二醇过敏者；⑥拒绝参与本研究者。

本研究的样本量根据单中心、前瞻性、随机对照、优势性临床研究样本量的计算方法[15]，以组间便秘率的差异为基础进行计算。根据文献，若未采取有效的药物或非药物预防，髋、膝关节置换术后便秘率约为60%。回顾性分析了20例应用莫沙必利和聚乙二醇预防THA术后便秘的患者，其便秘率约为25%。取α值为0.05，把握度（1-β）为0.8。据此计算本研究每组样本量为29例，考虑到10%～20%的失访率，确定每组纳入35例，共70例患者。

2017年7月至2017年12月收治并评估了118例因骨关节炎或股骨头坏死拟行单侧THA患者，根据上述纳入排除标准共纳入70例患者并签署知情同意书，采用信封法进行随机分组，对照组患者将被给予相同外形的安慰剂药物。对所有患者、相关医师、护士及统计人员均采取盲法。

1.2 便秘预防措施

两组共70例患者均由同一位高年资并系统学习了便秘预防知识的护士给予预防便秘的术前教育。主要内容包括：①告知患者术后便秘可能带来的危害，包括腹痛、腹胀、食欲减退、肠梗阻等；②告知患者充足饮水、纤维摄入及运动对维持肠道功能，预防便秘的重要作用；③鼓励患者自入院起保持充足的饮水、每日建议饮水量1.5～2 L[16]；④鼓励增加每餐蔬菜的摄入及增加三餐间水果的摄入；⑤鼓励患者独立完成日常生活所需的一切活动，术后尽早离床，加强下肢功能锻炼。

干预组患者于手术当日麻醉清醒后，给予口服5 mg莫沙必利（加斯清®）及20 g聚乙二醇4000散（福松®）。自术后第1日起给予口服莫沙必利每日3次，每次5 mg；聚乙二醇4000散每日2次，每次10 g。上述药物常规应用至术后第3日，对照组患者于相同的时间点给予安慰剂。在应用上述药物过程中，在应用上述药物过程中，若患者出现腹泻，则立即停用上述药物。在本研究中，若患者出现下述任何一条，则定义为腹泻：①3型或4型便，每日3次及以上；②5型或6型便,每日2次及以上；③7型便，每日1次及以上。具体大便分型，见Bristol大便分型量表[17]：1型为颗粒、坚果状，坚硬；2型为香肠状，成块；3型为香肠状，表面有裂隙；4型为香肠状或蛇状，软而光滑；5型为软团块状，边缘清晰；6型为松软状，糊状，边缘不清晰；7型为水状，无固体。

1.3 围手术期处理

所有患者术前6 h禁食，术前2 h前可饮用少于200 ml的清水[2]。所有THA均由一位高年资主刀医师完成，具体麻醉方法由麻醉师决定。切皮前10 min静脉输注15 mg/kg氨甲环酸，手术关闭切口后关节腔灌注2 g氨甲环酸。关闭切口时给予局部注射含150 mg罗哌卡因及0.5 mg去甲肾上腺素的混合鸡尾酒药物行局部浸润镇痛。术后常规给予口服塞来昔布200 mg，每日2次镇痛，必要时给予肌肉注射100 mg曲马多补救镇痛。所有患者均于麻醉诱导时给予静脉推注10 mg地塞米松预防恶心、呕吐[2]。

1.4 随访计划及评价指标

目前尚无对术后急性便秘的明确诊断标准，本研究参考相关文献[18]，若出现术后3 d仍未解大便，或出现1型、2型便，则定义为术后便秘。观察并计算术后住院期间、15 d、30 d的便秘率，以及术后30 d再住院率。若患者至术后第4日仍便秘，或在术后任意时间出现强烈便意但无法自行排便，则应用肥皂水灌肠作为补救措施；观察并计算患者住院期间补救药物使用率、消化系统不良事件发生率及其他可能相关的不良事件发生率。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，对于正态分布、方差齐性的计量资料（如年龄、身高、体重）采用Student-t检验进行比较，否则采用Whitney U检验；计数资料（如性别、麻醉方式、便秘率、补救药物使用率）采用检验，检验水准α值取双侧0.05。

2 结果

2.1 两组患者一般临床资料比较

70例患者均完成了住院期间的数据收集及术后15 d随访。干预组2例患者及对照组1例患者在术后30 d随访时失访。两组患者一般临床资料均无统计学差异（表1）。

2.2 莫沙必利联合聚乙二醇预防THA术后便秘的有效性

住院期间对照组术后便秘率、补救药物使用率均高于干预组。术后15 d及30 d的便秘率两组均无统计学差异。干预组1例因伤口浅表感染于术后30 d内再住院，对照组2例（1例深静脉血栓，1例髋关节脱位）于术后30 d内再住院，术后30 d再入院率两组比较无统计学差异（表2）。

2.3 莫沙必利联合聚乙二醇预防全髋关节置换术后便秘的安全性

干预组2例发生每日3～5次排便的轻度腹泻，在停用莫沙必利及聚乙二醇后腹泻即缓解；对照组1例发生轻度腹泻并于第2日自行缓解。住院期间两组患者的腹泻发生率无统计学差异，其他消化系统不良事件（如腹痛、腹胀、恶心、呕吐、肠梗阻等）的发生率均无统计学差异，且两组患者均未发生严重消化系统不良事件（表3）。

3 讨论

本研究结果初步证实莫沙必利联合聚乙二醇可有效降低THA术后便秘率，减少补救药物（灌肠）使用率，同时并不增加术后胃肠道系统相关不良事件发生风险，此联合用药的方法对预防THA术后便秘安全有效。

尽管关节置换术后便秘是普遍存在的问题，但相关文献甚少，原因可能是对术后急性便秘的定义无统一标准。罗马Ⅲ标准通常被用于慢性功能性便秘的诊断，但并不适用于术后急性便秘[19]。相关研究将术后3～5 d无自主排便定义为便秘，但此类定义不能很好反映部分患者排便极为困难的状态[11]。因此，本研究根据文献并结合Bristol大便分型量表，将1型、2型便纳入术后便秘的定义，能够更加准确地反映部分患者排便困难的情况，更加符合临床实践。

改善围术期饮食、饮水及活动的预防措施是预防关节置换术后便秘的基础[7,16]。水是肠道内容物的天然软化剂，能够有效软化粪便，利于排泄；纤维能够有效增加粪便体积，减少粪便在肠道内运转时间；运动能有效增加肠道蠕动，加快粪便的排泄。最近一项针对髋部骨折患者的研究初步表明，增加饮水、纤维及运动能降低髋部骨折患者术后便秘的发生率[16]。因此，尽管目前尚无充足的证据证实改善生活习惯对关节置换术后便秘的预防作用，仍应将改善患者围术期的生活习惯作为一种基础预防措施。

围术期不可避免的阿片类药物的应用是关节置换术后便秘的重要诱发因素。虽然阿片类药物诱发便秘的机理较为复杂，但诱发肠蠕动减弱是其主要作用机制[13,20]。莫沙必利是一种选择性5-HT4受体激动剂，通过兴奋胃肠道胆碱能中间神经元及肌间神经丛5-HT4受体，促进乙酰胆碱的释放而增加胃肠道动力，从而缓解便秘[21,22]。目前相关研究也证实莫沙必利对缓解慢性功能性便秘或阿片类药物相关性便秘（opioid induced constipation,OIC）安全有效[21,22]。聚乙二醇是一种渗透性泻药，其通过结合并固定肠腔内固有水分子，增加粪便含水量，软化粪便，从而促进粪便在肠腔中的运转和排泄，从而缓解便秘[23,24]。根据2011年世界胃肠病学组防治便秘指南，聚乙二醇防治便秘的推荐等级为Ⅰ级，证据等级为A级，而指南中也应用“Best evidence”一词肯定了聚乙二醇防治便秘的良好效果[12]。本研究首次证实了莫沙必利联合聚乙二醇防治THA术后急性便秘的良好效果，能有效降低约35%的术后便秘率及约25%的补救药物使用率，为今后的研究打下良好基础。

表1 两组患者一般临床资料比较（n=35）

表2 莫沙必利联合聚乙二醇预防全髋关节置换术后便秘的有效性［%（n/n）］

表3 莫沙必利联合聚乙二醇预防全髋关节置换术后便秘的安全性［%（n/n）］

本研究存在以下不足：①本研究排除了有胃肠道相关疾病及术前便秘的患者，因此本研究尚无法证实该类患者应用莫沙必利联合聚乙二醇是否仍安全有效；②针对腹痛、腹泻等发生率极低的术后不良事件，尽管本研究证实无统计学意义，但由于样本量较小，可能存在偏倚，需要大样本量的研究给予确定性结论；③本研究患者仅在术中接受了阿片类药物（如芬太尼），术后未常规给予含阿片类药物的镇痛方式，故无法证实对于术后常规应用阿片类药物的患者是否仍可起到良好效果。然而，本研究仍具有重要意义，不仅首次证实了莫沙必利联合聚乙二醇的方案能有效减少THA术后便秘的发生，为预防THA术后便秘提供了一种有效的方法，更将鼓励未来更多相关研究的进行，为最终发现更为优化的方案打下基础。