邱宇魏立 向前生 李艳超 魏祥科

（宜宾市第一人民医院骨一科，四川宜宾644000）

腰椎椎间融合术是治疗腰椎退行性病变的经典手术方法之一，近年来微创手术方式逐渐取代传统的开放性手术方式[1]，其中前路腰椎椎间融合（anterior lumbar interbody fusion,ALIF）和外侧腰椎椎间融合（lateral lumbar interbody fusion,LLIF）是常用的两种方法。ALIF提供了良好的可视化手术视野，容易进入椎间盘，但与之相关的并发症发生率相对较高，主要包括腹膜后血管、神经、腹膜及其内容物损伤[2,3]。LLIF旨在规避上述缺点，但经腰肌入路导致了特有的术后近端下肢神经损伤[4]。斜外侧腰椎椎间融合（oblique lateral interbody fusion,OLIF）是利用主动脉/下腔静脉和腰大肌之间的解剖间隙进入椎间盘，是ALIF和LLIF手术相关缺陷的解决方案[5]。OLIF的腰大肌和腰丛侵入少，直视下可见神经和重要组织器官如输尿管等，无需神经监测[6]和手术范围扩增至L1-S1[7]。Abe等[8]回顾性分析了155例行OLIF的患者，其临床疗效好、手术并发症较少，但由于其手术入路的原因，手术存在潜在交感神经和血管损伤的风险[9]，手术疗效及其风险仍有待考证，且目前关于间接神经减压影像学与临床疗效联合评估术后结果的研究较少，相关间接减压机制不明。本研究分析了OLIF手术的可行性，并通过影像学和临床指标联合评估其临床疗效，并探讨其潜在的间接减压机制，希望能够加深对OLIF在腰椎退行性病变治疗应用的理解，为临床手术方式选择提供参考价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

前瞻性纳入2013年6月至2015年6月行OLIF治疗的43例退行性腰椎管狭窄症患者，男31例，女12例；年龄38～74岁，平均（54.2±11.5）岁。共46个手术节段，单节段40例，双节段3例；L4/5 43例、L3/4 3例。其中联合后路经皮椎弓钉-棒系统内固定20例，包括单侧椎弓根螺钉固定8例，双侧12例。纳入标准：①MRI证实为腰椎间盘退行性改变；②轻度腰椎管狭窄症；③轻度腰椎滑脱（Ⅰ、Ⅱ度）；④退行性腰椎侧后凸畸形；⑤单节段腰椎椎间盘病变。排除标准：①脊柱肿瘤、炎症、先天性狭窄者；②重度腰椎滑脱者；③合并严重的骨质疏松症者；④手术节段腹部血管鞘与腰大肌间隙消失者；⑤伴有严重基础疾病，如重度慢性阻塞性肺病、心脑血管疾病者。所有患者及家属均签署知情同意书，该研究获伦理委员会批准。

1.2 手术方法

1.2.1 OLIF：全身麻醉下，取右侧卧位，使躯干与地面呈垂直状态；右侧腰部通过硅胶枕垫高，折叠手术床拉大髂棘和肋弓下缘的距离；同时，使患者的左下肢呈屈髋屈膝体位。椎间隙上、下缘和椎体前、后缘的定位通过C型臂X线机透视下实现，明确椎间隙后在椎体前缘3～5 cm处取长度约3～4 cm切口。以钝性分离的方式，逐层通过腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌和腹横筋膜，到达腹膜后间隙，触碰到腰椎横突后（临床以其作为解剖学标志），将导针通过腰大肌的前方插到椎间盘内，C型臂X线机透视下确定导针定位成功后，放入扩张套管和扩张工作通道，将自由臂连接后固定，撑大工作通道，并使腰大肌往背侧方向推移，达到完全暴露椎间盘的目的。透视下明确工作套管的位置后，以椎间盘侧方为手术入路，切开纤维环，清除髓核并且刮除软骨终板后，将对侧的纤维环松解，同时以平行椎间隙的方式处理终板。通过模型试验明确融合器的型号，挑选出适合的椎间融合器，将自体骨植入到融合器中（自体骨取自髂嵴前部，剪碎后植入融合器中；术后放置引流管），可吸收线包扎后放置到椎间隙中。放置过程将融合器由斜向转为垂直位，透视下明确融合器置入位置良好后，放入1根半管的引流管，最后逐层缝合切口并加压包扎。

1.2.2 经皮椎弓根钉-棒系统内固定：伴有腰椎不稳的20例患者采用联合后路经皮椎弓钉-棒系统内固定，包括单侧椎弓根螺钉固定8例，双侧12例。OLIF术后患者由右侧卧位更换体位为俯卧位，透视下确定标准的腰椎椎弓根卵圆形影，将穿刺位点定位在其2点（左）、10点（右）钟部位，采用Jamshidi针经椎弓根进入到椎体处，透视下确认到达目标部位后置入导针后将Jamshidi针移去，攻丝后植入空心椎弓根螺钉，取出导针，在螺钉上方取小切口置入预弯棒，拧入螺帽固定。X线透视下确认定位正确后逐层缝合切口。

1.3 术后处理

记录患者的手术时间、术中出血量和术中并发症。给予抗生素、糖皮质激素类、速尿剂等药物常规使用，留置引流管24 h后拔除，同时鼓励患者在腰围保护下早期下床活动；术后第2周逐渐开展腰背肌功能的训练，逐渐加大强度；术后第6周进行适量的体力活动。以上活动均在腰围保护下进行，腰围使用3个月后可摘除。

1.4 随访计划及评价指标

术后3个月和术后1年进行随访，随访内容包括临床疗效指标评分，并行X线片和MRI检查进行术后影像学评价，记录患者并发症发生情况并予以处理。

临床疗效指标：包括疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、Oswestry功能障碍指数（oswestry disability index,ODI）、日本骨科协会（Japanese orthopaedic association scores,JOA）评分和健康调查简表（the MOS item short from health survey,SF-36）。影像学指标：腰椎正、侧位X线片上测量椎间盘背侧高度、椎间盘腹侧高度、椎间孔高度、椎间孔前后径、椎间孔面积、手术节段前凸Cobb角、腰椎前凸Cobb角；MRI矢状位上测量椎管面积、椎管内径、盘黄间隙。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，数据以均数±标准差表示，采用方差分析比较患者术前、术后3个月、术后1年随访的临床疗效评价指标（VAS、ODI、JOA、SF-36）；采用配对t检验比较患者术前、术后的影像学资料（椎间盘背侧高度、椎间盘腹侧高度、椎间孔高度、椎间孔前后径、椎间孔面积、手术节段前凸Cobb角、腰椎前凸Cobb角、椎管面积、椎管内径、盘黄间隙）。P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 手术情况及术中并发症

所有患者均接受由自体髂骨填充的融合器植入，手术时间为34～70 min，平均（46.0±11.5）min；术中出血量为25～110 ml，平均（58.0±22.7）ml；术中未出现神经和血管损伤等并发症。

2.2 临床疗效指标比较

记录术前、术后3个月和术后1年的各项指标（腰痛 VAS、腿痛 VAS、ODI、JOA 和 SF-36）。腰痛VAS、腿痛VAS、ODI在随访过程中均呈下降趋势，相比较有统计学差异（P均＜0.05，表1）；JOA和SF-36在随访过程中都呈上升趋势，相比较有统计学差异（P均＜0.05，表1）。

表1 患者术前、术后3个月及术后1年的临床疗效指标比较（n=43）

2.3 影像学指标比较

比较术前和术后1年随访时的各影像学指标评分，发现除椎间孔前后径无明显改变外（P＞0.05，表2），其余影像学指标，术后1年随访均高于术前，有统计学差异（P＜0.05，表2）。

2.4 术后并发症及其处理

术后共出现5例并发症，发生率为11.6%，包括屈髋乏力1例，大腿疼痛麻木2例，术后3个月内均自行获得缓解；术后1个月因融合器下沉导致腰痛加剧1例，予以后路椎弓根钉-棒系统内固定术后缓解；取髂骨区拔管后无感染病例，仅1例为取髂骨区疼痛不适，随访3个月后症状基本消失。

表2 患者术前、术后1年的影像学指标比较（n=43）

3 讨论

斜外侧腰椎椎间融合术（anterior to psoas,ATP）最初由Mayer[10]提出，后被Silvestre等[3]命名为OLIF。OLIF与其他技术相比具有潜在的优势，以往的传统开放性手术与术后切口疼痛和腹胀相关，且该技术不需要额外的手术训练。有了足够的术前规划，现有显微外科原则可以有效地应用于OLIF，相比于更陡峭的学习曲线和需要专门设备的技术（如腹腔镜ALIF[11]），其具有独特的优势。临床疗效是评价手术好坏的标准。本研究中43例患者术后腰痛、腿痛、ODI、JOA、SF-36改善明显，早期临床疗效令人满意。Li等[12]对以往多项研究统计分析发现，行OLIF患者平均失血量为109.9 ml，平均手术时间为95.2 min，术中和术后并发症发生率分别为1.5%和9.9%。本研究中患者的失血量、手术时间、术中并发症及术后并发症均优于既往研究，归因于本研究纳入患者的症状较轻及完善的术前手术方案的规划；与其他手术方式的并发症情况（LLIF为 19.4%[13]，ALIF为14.1%[14]）比较，本研究中OLIF展现出较低的并发症发生率，且大多并发症经随访常可自行改善。值得注意的是，本研究中融合器沉降率低，主要是术中使用合适型号的融合器，术中保护骨性终板。另外，后路椎弓根钉-棒系统内固定能有效控制融合器沉降进展，缓解患者疼痛。

OLIF未直接清除压迫的组织解剖结构，可通过间接减压的方式达到缓解症状的目的。本研究患者经OLIF后椎间盘背侧高度增加了3.3 mm，椎间孔高度和椎间孔面积则分别增加了5.7 mm和44.3 mm2，椎管内径及椎管面积也均较术前明显增加，与Sato等[15]发现的间接减压方式相似。OLIF的减压机制可归纳为：当椎间盘发生退变时，椎间隙高度丢失，引起椎间盘突出，神经根孔狭窄，从而导致神经压迫。同时由于椎间隙的丢失，黄韧带表现出褶皱、关节突明显增生、肥大，引起侧隐窝和中央管的狭窄。OLIF虽然没有直接去除压迫的结构，但其机制是在椎间隙中植入能撑起足够大空间的椎间融合器，使椎间隙高度得到恢复，由此减少了椎间盘突入椎管的概率，使椎间孔高度增加，椎间孔前后径恢复黄韧带的长度和张力，从而减少了狭窄，达到间接减压的目的。

本研究的样本量较小，只纳入了轻度退行性腰椎间盘狭窄的患者，且未与其他手术方式进行比较，只初步探讨了OLIF的可行性，全面推广还需多中心大样本的临床对照研究，以更好地把握各手术方式的优劣、适应证等，为临床患者提供最优的手术方案。

综上，OLIF通过间接减压的方式达到缓解患者症状的目的，其手术可行性高，疗效好，并发症少、可控，为治疗退行性腰椎管狭窄症提供新的手术思路。