白求恩公益基金会《中华骨与关节外科杂志》编辑部中国研究型医院学会中国康复技术转化及发展促进会

裴福兴1*翁习生2黄泽宇1

（1.四川大学华西医院骨科，成都610041；2.中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院骨科，北京100730）

自20世纪90年代以来，加速康复外科理念已在麻醉科、普通外科、骨科、胸外科、泌尿外科、营养科等专业取得显著成效。加速康复外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）概念由丹麦外科医生Kehlet教授提出[1,2]，在这之前，以快速通道（fast track surgery,FTS）应用较多，FTS体现的是术前和术后的管理流程优化，临床关注的是优化患者诊治流程。ERAS提出的是围手术期整体处理方案、优化围手术期措施、减轻应激反应、减少并发症、加速患者康复[3,4]。骨科手术加速康复的关键环节是达到无血、无痛、无应激、无风险，进而无感染、无血栓、无肿胀、无呕吐、无引流管/尿管、无止血带的“十无”的目的[5]。关节外科手术加速康复应用较早且较成熟，其临床应用效果也获得了较多的循证医学证据支持，实施加速康复改善患者围手术期的主观体验，提高患者满意度。Jones等[6]通过对8项临床研究进行系统评价后指出，髋、膝关节置换术加速康复术后患者的生活质量（quality of life,QOL）及满意度均优于传统关节置换。

骨科手术加速康复实施过程中患者及家属的宣教和积极参与非常重要，根据骨科手术的特殊性，其关键环节是加强围手术期血液管理和疼痛管理，围手术期血液管理是指患者围手术期的各个阶段采取多种技术进行血液质和量的保护，以达到术前治疗贫血、术中减少失血、术后治疗贫血，从而减少术中、术后输血，提高手术安全，减少并发症。围手术期血液管理除治疗贫血、减少出血外，如何达到止血与抗凝的平衡、减少静脉血栓栓塞症也至关重要。大量临床研究结果证实，关节外科、脊柱外科与创伤骨科术前、术中和（或）术后应用氨甲环酸能有效减少骨科手术围手术期的失血量并降低输血率[7-12]。应用氨甲环酸达到有效止血，出血停止后应及时应用抗凝血药预防深静脉血栓形成，达到止血与抗凝的平衡，不增加静脉血栓栓塞症的发生率。疼痛是影响骨科手术加速康复的重要因素之一，术后疼痛可影响睡眠与功能康复，疼痛与睡眠相互影响，疼痛影响睡眠，而睡眠障碍加重疼痛，两者互为因果。围手术期疼痛管理是指采用有效的方法对可能发生的或已经发生的疼痛进行评估，并采取相应的预防性镇痛和（或）多模式镇痛及个体化镇痛进行充分镇痛，达到预防镇痛或缓解疼痛。由于疼痛与睡眠密切相关，应同时评估围手术期睡眠障碍，并进行必要的镇静、催眠、抗焦虑、抗抑郁治疗，从而达到帮助睡眠和缓解疼痛的目的。

自2015年以来，在邱贵兴院士的领导下，经过《中华骨与关节外科杂志》编辑部、国家卫计委公益性行业科研专项《关节置换术安全性与效果评价》项目组及白求恩公益基金会在全国开展的100多场次围手术期血液与疼痛管理推广和专题研论会，发布了多个骨科手术加速康复的专家共识与指南，对中国骨科加速康复起到积极作用，特别是《中华骨与关节外科杂志》2017年第10卷第3期附页发表的“中国骨科手术加速康复围术期血液与疼痛管理示范病房”评选活动引起了广大骨科医师和护士对骨科手术加速康复围手术期血液与疼痛管理的重视，全国各地积极开展骨科手术加速康复围手术期血液与疼痛管理的工作，收到了显著的成效。为了进一步贯彻落实国家卫生计生委“改善医疗服务行动计划”，持续改进患者就医体验，经中国研究型医院学会、中国康复技术转化及发展促进会、《中华骨与关节外科杂志》编辑部和白求恩公益基金会积极推进“创建骨科手术加速康复围手术期血液与疼痛管理示范病房”活动。

1 创建骨科手术加速康复围手术期血液与疼痛管理示范病房概述

1.1 创建骨科手术加速康复围手术期血液与疼痛管理示范病房发起单位

白求恩公益基金会

《中华骨与关节外科杂志》编辑部

中国研究型医院学会

中国康复技术转化及发展促进会

1.2 创建骨科手术加速康复围手术期血液与疼痛管理示范病房指导思想

建立创建机制，促进骨科手术加速康复的推广和持续改进，提升医疗质量和安全，持续改善患者就医体验。

1.3 创建骨科手术加速康复围手术期血液与疼痛管理示范病房流程

①创建示范病房单位自愿申报，填报评分表及申报表（见附表）

②专家初步核查：创建示范病房申报表收到90天内专家核查做出初步认定或现场核查。

③现场核查：专家初步核查需现场核查时，组织1～3名专家到现场进行核查。

④现场核查结论：授牌；不授牌。

1.4 创建骨科手术加速康复围手术期血液与疼痛管理示范病房申报条件

①具有骨科床位40张以上和手术量1000台/年以上

②开展骨科手术加速康复围手术期血液与疼痛管理工作1年以上

③血液管理和疼痛管理两部分自评分之和达200分以上

2 创建骨科手术围手术期血液管理示范病房核查标准

2.1 病房管理部分

1.病房成立血液管理小组2.小组分工3.管理措施4.知识学习□创建小组成员5人左右：病房负责人担任小组长，小组成员包括骨科医师、护士、血液科医师□创建小组成员内部有分工和职责□病房有建立血液管理措施：有贫血、输血讨论记录□病房每年组织学习“专家共识”和最新文献，掌握骨科手术围手术期血液管理要点组织管理（10分）

2.2 临床操作部分

1.门诊贫血诊断率2.住院后贫血诊断率3.术前贫血原因术前血液管理（20分）4.缺铁性贫血诊断□＞70%□＞95%□急性失血 □慢性失血 □营养不良性 □缺铁性 □慢性炎症疾病 □慢性感染 □肿瘤性□MCV＜80 fl□MCH＜27 pg□MCHC＜320 g/L □血清铁降低 □血清铁蛋白降低（注：MCV为平均红细胞体积；MCHC为平均红细胞血红蛋白浓度）□慢性失血治疗 □停用非甾体类抗炎药 □营养指导 □叶酸和（或）维生素B12□补充EPO：平均 天，EPO总量平均 IU 5.术前贫血的治疗 □静脉铁剂：平均 天，铁剂总量平均 mg□口服铁剂：平均 天，铁剂总量平均 mg 6.优化手术操作技术7.抗纤溶药的应用术中血液管理（30分）（注：EPO为促红细胞生成素）□微创操作 □应用止血带 □无止血带药物：□氨甲环酸 □6-氨基已酸 □抑肽酶 □氨甲苯酸静脉初次应用给药时间：□切开皮肤前 □切开皮肤后静脉初次用药剂量：□1 g□15 mg/kg□20 mg/kg□30 mg/kg□＞30 mg/kg术中静脉抗纤溶药总量平均 g术中局部抗纤溶药总量平均 g 8.控制性降压9.预存自体输血10.血液稀释法自体输血11.自体血液回输□控制性降压：平均持续 分，平均动脉压降低 mmHg□预存自体输血：平均预存自体输血量 ml□血液稀释法自体输血：平均自体血输血量 ml□自体血液回输：平均自体血液回输量 ml

续表

2.3 加分项目

输血率：□＜5%□＜2%10分20分平均住院时间：□≤6天□≤5天□≤4天研究项目论文：□1～3篇□≥4篇10分20分30分10分20分深静脉血栓形成率：□＜5%肺栓塞发生率：□无10分10分

3 创建骨科手术围手术期疼痛管理示范病房核查标准

3.1 病房管理部分

考评项目组织管理（10分）评价参考1.病房成立疼痛管理小组2.小组分工3.管理措施4.知识学习行为要求□创建小组成员5人左右：病房负责人担任小组长，小组成员包括骨科医师、护士、麻醉科医师□创建小组成员内部有分工和职责□病房有建立疼痛管理措施：有疼痛病例讨论、会诊记录；有定时疼痛评估记录□病房每年组织学习“专家共识”和最新文献，掌握骨科手术围手术期管理要点

3.2 临床操作部分

患者宣教（10分）1.门诊宣教□通过宣传小册子等讲解手术目的，手术操作的要点，及可能发生的并发症及预防措施，对患者和家属讲明疾病所致的疼痛和手术疼痛的管理和治疗□告知患者手术日相关注意事项，将手术和麻醉过程以及可能发生的疼痛和疼痛评估方法及处理措施对患者进行宣教，消除患者对疾病或手术的恐惧，减轻患者的精神压力，并告知术前术后康复锻炼方法，告知患者出院标准和预计出院时间□视觉模拟评分（VAS）：平均 分2.入院宣教术前疼痛管理（10分）3.术前疼痛评估方法4.术前疼痛处理术前睡眠障碍管理（10分）5.术前睡眠障碍评估□非药物治疗：□教育 □物理治疗 □放松疗法□药物治疗：□对乙酰氨基酚 □塞来昔布 □艾瑞昔布 □双氯芬酸钠 □洛索洛芬钠□氟比洛芬酯 □帕瑞昔布钠□境遇性失眠 □慢性失眠 □焦虑型失眠 □抑郁型失眠 □精神分裂症□镇静催眠药：□地西泮 □阿普唑仑 □艾司唑仑 □唑吡坦□抗焦虑药：□帕罗西汀 □普西酞普兰 □舍曲林 □奥氮平□硬膜外导管一次性给药□硬膜外导管连续给药：持续 小时6.睡眠障碍的处理7.椎管内镇痛术中预防性镇痛（15分）8.外周神经阻滞□股神经阻滞：□一次 □持续24小时 □持续48小时□隐神经阻滞：□一次 □持续24小时 □持续48小时□坐骨神经阻滞：□一次 □持续24小时 □持续48小时□无 □有：配方（选填）9.切口周围“鸡尾酒”注射10.患者自控镇痛11.抗炎镇痛药物术后预防性镇痛（20分）12.阿片类镇痛药物13.其他辅助镇痛药物□静脉 □硬膜外 □皮下□静脉：□氟比洛芬酯 □帕瑞昔布钠 □其他□口服：□对乙酰氨基酚 □塞来昔布 □艾瑞昔布 □双氯酚酸钠□其他□口服：□盐酸羟考酮 □曲吗多 □其他□注射：□吗啡 □地佐辛 □曲吗多 □其他□肌松剂：□盐酸乙哌立松□抗惊厥药：□加巴喷丁 □普瑞巴林术后第1日：□休息痛：VAS 分；NRS 分；□运动痛：VAS 分；NRS 分术后第2日：□休息痛：VAS 分；NRS 分；□运动痛：VAS 分；NRS 分术后疼痛评估（10分）14.疼痛评估 术后第3日：□休息痛：VAS 分；NRS 分；□运动痛：VAS 分；NRS 分□非药物治疗：□教育 □物理治疗 □放松疗法□口服药物：□对乙酰氨基酚 □双氯芬酸钠 □塞来昔布应用 天□静脉药物：□氟比洛酚酯 □帕瑞昔布钠应用 天术后平均持续 天，平均 次/天15.抗炎镇痛药物术后疼痛治疗（20分）□患者自控镇痛（PCA）：应用 天□硬膜外镇痛：应用 天□数字评价量表法（NRS）：平均 分16.阿片类镇痛药物术后睡眠障碍管理（5分）17.术后睡眠障碍评估□神经阻滞：应用 天18.术后睡眠障碍处理□口服：□盐酸羟考酮 □曲吗多 □其他□注射：□吗啡 □曲吗多□其他□境遇性失眠 □慢性失眠 □焦虑型失眠 □抑郁型失眠 □精神分裂症□镇静催眠药：□地西泮 □阿普唑仑 □艾司唑仑 □唑吡坦□抗焦虑药：□帕罗西汀 □普西酞普兰 □舍曲林 □奥氮平

续表

3.3 加分项目

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