王倩邓微*李庭朱仕文孙旭吴新宝

（1.北京积水潭医院内分泌科，北京100035；2.北京积水潭医院创伤骨科，北京100035）

北京积水潭医院是以骨科为特色的综合性医院，骨科手术量非常大，尤其是以骨折为主的创伤骨科手术，主要分为急诊手术和择期手术，均为中等程度以上或大手术，要求血糖达标迅速、平稳、安全度过围手术期。糖尿病患者在骨折围手术期面临很多困难，糖尿病酮症、高血糖、低血糖等的发生风险增加；此外，糖尿病史长的患者多伴有冠心病、高血压、脑血管疾病等合并症，甚至糖尿病肾病等并发症，手术风险和麻醉意外均显著高于非糖尿病患者。其原因在于：①糖尿病患者围手术期应激加重胰岛素抵抗或胰岛素分泌不足，使患者血糖在原有基础上进一步升高；②术前的焦虑情绪、手术创伤、麻醉及疼痛等应激可诱发机体分泌皮质醇、儿茶酚胺等胰岛素拮抗激素，促使血糖增高；③围手术期患者根据病情需要使用激素、肠内外营养等，进一步增加高血糖的风险；④长时间禁食可引起患者低血糖和血糖剧烈波动。北京积水潭医院将高血糖定义为患者住院期间任意时间点的血糖＞7.8 mmol/L[1]，造成高血糖的原因既可以是由于已知的或未诊断的糖尿病,也可以是由于急危重症所致的应激性高血糖。本教程针对北京积水潭医院创伤骨科制定了围手术期血糖管理方案。

1 术前评估及术前准备

1.1 术前评估

①对于既往有糖尿病史的患者，术前应明确糖尿病类型、病程、目前治疗方案、血糖控制情况、低血糖发作情况、有无糖尿病合并症以及并发症，监测三餐前、后及睡前血糖，常规查糖化血红蛋白（hemoglobin A1c,HbA1c）、尿常规。②对于既往无糖尿病史的患者，如果年龄超过45岁或者体质指数（body mass index,BMI）≥25 kg/m2，同时合并高血压、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，推荐筛查HbA1c。HbA1c≥6.5%可诊断为糖尿病；HbA1c＜6.5%，且合并血糖升高者，提示存在应激性高血糖。③筛查引起围手术期血糖波动的因素，如使用糖皮质激素、缩血管药物和免疫抑制剂等可引起血糖升高。合并心力衰竭、严重感染的患者，低血糖发生风险增加。

1.2 术前准备

根据糖尿病类型、目前治疗方案、血糖控制情况、外科手术性质和程度来进行个体化治疗。患者年龄＞65岁、糖尿病史超过5年，空腹血糖＞13.9 mmol/L、合并心脑血管疾病或糖尿病肾病、手术时间＞90 min、全身麻醉等均是糖尿病患者发生手术风险的危险因素。围手术期糖尿病或应激性高血糖患者的目标是最小的代谢紊乱、避免不幸事件及尽快恢复血糖稳定。

1.2.1 围手术期血糖控制目标：根据《中国2型糖尿病防治指南》“围手术期管理”部分的内容，推荐择期手术术前血糖控制标准为：空腹血糖4.4～7.8 mmol/L，餐后 2 h血糖4.4～10.0 mmol/L。HbA1c≥9%的患者，建议推迟择期手术；术中血糖5.0～11.0 mmol/L；术后需要重症监护或机械通气的患者，建议将血糖控制在7.8～10.0 mmol/L[2-4]；其他患者术后血糖控制目标同术前。急诊手术患者主要评估血糖水平，有无酮症，有无酸碱、水、电解质平衡紊乱，如存在应及时纠正；如手术有利于减轻或缓解危急病情，无需在术前严格设定血糖控制目标，应尽快做术前准备，同时给予胰岛素降低血糖，推荐给予胰岛素静脉输注治疗。术前血糖尽量控制在＜13.9 mmol/L，术中、术后血糖控制标准同择期手术。

针对不同患者需制定个体化的血糖控制目标。降糖治疗一方面应尽量避免低血糖，另一方面应避免因采用宽松血糖管理而增加感染和高血糖危象的风险。详见住院患者血糖控制目标分层（表1）和不同住院患者的血糖控制目标（表2）[1]。

1.2.2 围手术期血糖监测：床旁快速血糖仪用于测量血流动力学稳定、代谢稳定患者的指血（毛细血管血）血糖。静脉或动脉血气分析是围手术期血糖监测的金标准。在低血压、组织低灌注、贫血，以及高血脂、高胆红素血症、高尿酸等代谢异常的情况下，指血血糖准确性下降，应使用静脉或动脉血气监测血糖。

表1 静脉胰岛素起始输注方案［1］

表2 不同住院患者的血糖控制目标［1］

单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药者，监测空腹及三餐后2 h血糖；胰岛素强化治疗者监测三餐前、三餐后2 h、睡前血糖；使用静脉胰岛素输注者，每1～2 h监测一次血糖，根据结果调整胰岛素输注速率。

HbA1c反映术前3个月的平均血糖水平，是血糖长期控制的可靠指标。推荐术前检测HbA1c，≤7%提示血糖控制满意。应当注意的是，贫血、近期输血等因素可能干扰HbA1c测量的准确性。

2 围手术期血糖控制方案

国内外糖尿病指南充分肯定了胰岛素治疗在住院患者血糖管理中的作用。2009年美国临床内分泌医师协会/美国内分泌学会的《住院患者血糖管理共识声明》[5]、2012年美国内分泌学会的《非重症住院患者高血糖管理指南》[6]、2017年ADA指南[7]以及2017年中国医师学会内分泌代谢科医师分会的《中国住院患者血糖管理专家共识》均建议将胰岛素治疗作为所有糖尿病或高血糖住院患者控制血糖的优选方法。

北京积水潭医院创伤骨科的手术基本都需要植入固定物，因此属于中等程度以上手术，需要对患者进行蛛网膜下腔麻醉或全身麻醉，因手术相对复杂，手术时间多在1.5 h以上，有的大手术可能会持续10 h以上，所以创伤骨科的围手术期患者血糖控制难度大、要求高，建议选择胰岛素强化治疗（指应用胰岛素来模拟正常人体内胰岛素分泌规律的治疗模式，使血糖控制接近正常范围），包括胰岛素多次皮下注射（multiple subcutaneous insulin injection,MSII）和胰岛素泵持续皮下注射（continuous subcutaneous insulin injection,CSII）两种方式。患者手术当日须停用所有口服降糖药和非胰岛素注射剂。使用MSII者手术当日停用餐前速效或短效胰岛素，开始进餐后恢复使用，保留睡前中效胰岛素或长效胰岛素；手术当日和术中也可选择葡萄糖-胰岛素-氯化钾联合输入，按葡萄糖与胰岛素3～4∶1的比例加用胰岛素中和葡萄糖，术后进餐后恢复术前胰岛素强化治疗方案。高危患者（血糖控制差、并发症及合并症多、低血糖风险大）推荐使用CSII控制血糖，使用CSII者手术当日暂停餐前大剂量，术中暂停基础量；手术当日和术中也可选择葡萄糖-胰岛素-氯化钾联合输入，术后恢复基础量，进餐即恢复餐前大剂量。胰岛素强化治疗后血糖仍不能达标的患者可联合α-糖苷酶抑制剂和二甲双胍，肾功能正常的糖尿病患者造影前不必停用二甲双胍，但使用造影剂后停用二甲双胍48～72 h，复查肾功能正常后可继续用药。对于肾功能异常的患者，使用造影剂及全身麻醉术前48 h停用二甲双胍，术后继续停药48～72 h，复查肾功能正常后可继续用药。

围手术期胰岛素泵的使用更具优势，能够使患者血糖控制尽快达标，缩短术前准备时间。CSII模拟了胰岛素的生理分泌方式，分为基础量和餐时量，支持患者根据不同的时段或状态选择输注剂量，使胰岛素与饮食的配合更为灵活，术前、术中及术后禁食期间给予基础量胰岛素持续输注，进食后追加餐前大剂量，既可很好地控制空腹高血糖，也减少了低血糖的发生[8]。由于血糖控制稳定，有利于术后伤口愈合，避免了因血糖长时间控制不理想而易合并感染、创面愈合慢、增加住院天数等情况。

CSII的应用方案在中国医师协会内分泌代谢科医师分会、中华医学会内分泌学分会和中华医学会糖尿病学分会组织编写的《胰岛素泵规范治疗教程》“围手术期胰岛素泵的应用”部分的指导下，根据既往的实践和研究制定了起始和调整方案（表3）[9]。基础量和大剂量各占50%，根据“30原则”和“50原则”进行调整。30原则是指基础率的调整，餐前/睡前与前一餐后相比（也适用于空腹与3点、3点与睡前相比）血糖升高超过30 mg/dl（1.7 mmol/L）则增加基础率，降低超过30 mg/dl（1.7 mmol/L）则减少基础率；50原则是指大剂量的调整，同一餐前后相比，餐后血糖升高超过50 mg/dl（2.8 mmol/L）增加餐前大剂量，降低超过50 mg/dl（2.8 mmol/L）则减少餐前大剂量，一般可以增加或减少10%～20%的剂量。

表3 胰岛素泵起始方案［9］

MSII的应用在遵循《中国2型糖尿病防治指南》“胰岛素强化治疗方案”部分的指导下，根据既往的实践和研究制定了起始和调整方案。如果使用胰岛素类似物，则起始和调整方案参照CSII；如果使用人胰岛素，基础胰岛素从0.2 U/kg起始，剩余剂量以短效胰岛素分配至三餐前。

静脉胰岛素输注仅作为大手术和（或）急诊手术、血流动力学不稳定或危重患者的优选方法，恢复进餐后可转换为皮下胰岛素强化治疗。在前期的临床工作中，该方法主要用于大、中型手术术中及术后重症监护病房（intensive care unit，ICU）患者。应将糖尿病患者的手术尽量安排在上午第1台，以减少空腹时间。如空腹时间较长，一般采用葡萄糖-胰岛素-氯化钾输注以补充必要的能量和稳定血糖。手术时间较长（＞4 h）的患者和ICU的患者推荐单开通一条静脉通道输注胰岛素（生理盐水49 ml+普通胰岛素50 U），每1～2 h监测血糖一次，目标血糖范围是6～10 mmol/L（表4）。

表4 静脉胰岛素起始输注方案

在控制高血糖的同时必须积极防治低血糖。静脉输注胰岛素的患者血糖≤5.6 mmol/L时应重新评估，调整药物方案。血糖≤3.9 mmol/L立即停用胰岛素，开始升血糖处理。可进食的清醒患者立即口服10～25 g可快速吸收的碳水化合物（如含糖饮料）；不能进食的患者可静脉推注50%葡萄糖溶液20～50 ml，之后持续静脉滴注5%或10%的葡萄糖溶液以维持血糖水平，每5～15 min监测1次直至血糖≥5.6 mmol/L。详细记录低血糖事件，筛查低血糖的可能原因[10]。

3 围手术期糖尿病酮症的治疗

回顾性研究显示，北京积水潭医院创伤骨科合并糖尿病或高血糖的围手术期患者中约有40%合并糖尿病酮症[11]，多由手术、应激、疼痛刺激、急性感染、饮食不当、中断胰岛素治疗等原因导致酮症的发生，糖尿病酮症的治疗原则为尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质、酸碱平衡紊乱，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症[12]。

3.1 补液

可纠正失水，恢复血容量和肾灌注，有助于降低血糖和清除酮体。治疗中补液速度应先快后慢，第1小时输入生理盐水，速度为15～20 ml/(kg·h)，一般成人补液量为1.0～1.5 L。随后补液速度取决于脱水程度、电解质水平、尿量等。要在第1个24 h内补足预估的液体丢失量，补液治疗是否奏效，要看血流动力学（如血压）、出入量、实验室指标及临床表现。对有心、肾功能不全者，补液过程中要监测血浆渗透压，并经常对患者心脏、肾脏、神经系统状况进行评估以防止补液过多。当患者血糖≤13.9 mmol/L时，须补充5%葡萄糖和胰岛素继续补液治疗，直至酮体转阴、血糖得到控制。

3.2 胰岛素治疗

推荐给予小剂量胰岛素连续静脉滴注方案，采用胰岛素连续静脉输注0.1 U/(kg·h)，但对于重症患者可采用首剂静脉注射胰岛素0.1 U/kg，随后以0.1 U/(kg·h)速度持续输注。若第1小时内血糖下降不足10%，且失水已基本纠正，则增加胰岛素剂量1 U/h。当患者血糖降至13.9 mmol/L时，应减少胰岛素输入量至0.05～0.10 U/(kg·h)，并开始给予5%葡萄糖液，此后需要根据血糖来调整胰岛素给药速度和葡萄糖浓度，并持续进行胰岛素输注直至酮体转为阴性。

3.3 纠正电解质紊乱

在开始胰岛素及补液治疗后，若患者的尿量正常，血钾＜5.2 mmol/L即应静脉补钾，一般在输入溶液中加氯化钾1.5～3.0 g/L，以保证血钾在正常水平。治疗前已有低钾血症，尿量≥40 ml/h时，在补液和胰岛素治疗同时必须补钾。严重低钾血症可危及生命，若发现血钾＜3.3 mmol/L应优先进行补钾治疗，当血钾升至3.5 mmol/L再开始胰岛素治疗，以免发生心律失常、心脏骤停和呼吸肌麻痹。

3.4 纠正酸中毒

糖尿病酮症酸中毒患者在注射胰岛素治疗后会抑制脂肪分解，进而纠正酸中毒，故一般认为无需额外补碱。但严重的代谢性酸中毒可能会引起心肌受损、脑血管扩张、严重的胃肠道并发症以及昏迷等严重并发症。仅推荐pH＜7.0的患者考虑适当补碱治疗。每2 h测定1次血pH值，直至其维持在7.0以上。治疗过程中加强复查，防止过量。

3.5 去除诱因

如休克、感染、心力衰竭和心律失常等应激因素。

4 出院衔接

出院后的血糖控制方案应基于入院前和围手术期血糖控制情况及患者的合并症及并发症情况。1型糖尿病患者出院后需要继续皮下注射胰岛素控制血糖；2型糖尿病患者入院前及围手术期血糖控制均良好，出院时则可延续入院前的治疗方案（口服降糖药、基础胰岛素、每日1～2次预混胰岛素）或继续当前胰岛素强化治疗方案。建议至少出院前1天开始评估出院后拟用方案的有效性和安全性。所有患者建议出院后1个月至内分泌科门诊复查，根据血糖情况及骨折愈合情况酌情调整降糖方案。

5 经验及展望

围手术期的血糖管理倡导多学科协作的团队模式，不仅需要手术科室和内分泌科医师的参与，而且需要麻醉师、营养师以及护士团队的共同参与。北京积水潭医院创伤骨科应用胰岛素泵治疗的多学科协作管理模式由内分泌科医师及糖尿病教育护士组成核心管理团队，创伤骨科的护士和营养科医师也参与其中共同管理[13]，促进糖尿病患者血糖更快达标及低血糖事件发生减少，减少胰岛素用量和术后并发症的发生，缩短住院时间及及术前等待时间，降低治疗费用；促进创面愈合，减少了患者痛苦，同时提高了医护人员的工作效率。

随着互联网技术的发展、医疗软件的开发利用以及智能手机、平板电脑等移动终端的普及，基于互联网的系统管理模式逐渐用于糖尿病患者的血糖管理，通过信息技术合理配置医疗资源，提高医疗资源的利用率[14-16]。在信息技术和互联网技术的发展下，互联网系统管理模式不断更新、改进，提高安全性、有效性及性价比[17]，是未来具有推广价值和应用前景的住院血糖管理模式。