高志军朱俊 姚帅辉

（郑州人民医院骨一科，郑州450003）

多节段脊髓型颈椎病（multiple-segment cervical spondylotic myelopathy,MSCSM）好发于老年人，是因颈椎椎间盘退化压迫脊髓引发供血障碍，最终导致脊髓功能障碍的疾病[1]。MSCSM的既往治疗多行前路手术，但因颈椎术中过度后伸，减小了椎管内容积，常易导致脊髓损伤，甚至引发严重的并发症[2]。因此，有学者建议采用单开门椎管扩大椎板成形术[3]。尽管该术式治疗多节段MSCSM的疗效尚可，但如果门轴侧难以实现骨性愈合，各椎板间的弹性回缩力及其相互作用应力极易导致关节囊松弛，使术后出现门轴侧骨不连及椎板再关门等现象，最终导致颈肩部疼痛、颈椎僵硬等并发症，甚至复发[4]。为避免出现门轴侧骨不连及椎板再关门等现象，降低复发率，本研究采用颈椎后路单开门（single opendoor laminoplasty,SODL）联合微型钛板内固定（micro titanium plate internal fixation,MTPIF）治疗 MSCSM，临床疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究经医院伦理委员会批准，前瞻性选择2010年3月至2014年5月收治的90例MSCSM患者，其中男56例，女34例；年龄58～75岁，平均（66.5±6.7）岁；病变节段数为3节段18例，4节段32例，5节段26例，6节段4例；颈椎椎管矢状径7～10 mm，平均（8.6±0.9）mm；JOA评分为8～13分，平均（10.4±1.9）分。临床表现为步态不稳，双侧上肢无力、麻木，颈部持续疼痛。多数患者出现程度不同的腱反射亢进、四肢肌力降低、腰腹束带感等椎管狭窄和进行性锥体束征。所有患者均经术前X线片、CT及MRI检查，并结合临床症状及体征诊断为MSCSM。排除颈椎间盘突出症、颈椎后纵韧带骨化症患者。将上述患者按照随机数字表法分为实验组与对照组各45例，两组基线资料无统计学差异（P＞0.05，表1）。

1.2 手术方法

1.2.1 实验组：行SODL联合MTPIF治疗。所有患者均采用全身麻醉，患者取俯卧位，以Mayfield颅骨支架固定头部，保持颈椎中立位，充分伸展。在相应的椎体作后正中切口，依据颈髓压迫的节段决定切口长度，用电刀沿棘突旁切开深层组织，由远端向近端依次显露棘突，剥离两侧的肌肉，显露两侧的椎板及小关节突。用气磨钻切除轴侧椎板外层皮质骨，保留松质骨及内侧皮质骨。再用气磨钻沿开门侧小关节突内缘将椎板完全切断，切除并分离黄韧带，依次向轴侧掀开约12 mm，此时给予地塞米松20 mg静脉滴注，将微型钛板用螺钉固定掀开的椎板和对应的侧块处，使椎管扩大，于棘突根部用气磨钻截除。严格伤口止血后，大量生理盐水冲洗切口，留置一根负压引流管后将切口逐层关闭。

1.2.2 对照组：行SODL联合丝线缝合固定治疗。暴露前步骤同实验组。于双侧椎板外缘开出恰当骨槽，并于棘突基部打孔，选择较重侧切开，于棘突基部打孔位引线缝合直至关节囊肌腱附着位，缝线留置后将椎板向其约1 cm、约30°椎板角条件下开门。严格伤口止血，生理盐水彻底冲洗切口，留置1根负压引流管后将切口逐层关闭。

1.3 术后处理

常规应用抗生素、甲强龙、脱水药物及神经营养药物3～6 d。术后第2日拔除尿管，伤口负压引流量少于50 ml/d时拔除，术后第3日帮助患者在颈托保护下下床活动及四肢功能练习，10～12周后拆除颈托保护，行颈部适度功能练习。

1.4 随访计划及评价指标

观察两组患者的术中出血量、手术时间及术后康复锻炼时间。术后3、6、12个月及之后每年进行随访，比较两组患者术前及术后1年的神经功能、颈椎椎管矢状径和术后1年的颈椎轴性症状；记录切口愈合及并发症发生情况。

神经功能以日本骨科协会（JOA）评分进行评价；颈椎椎管矢状径以CT进行评价；颈椎轴性症状包括疼痛程度、是否使用止痛药物、影响日常生活情况、影响工作情况等4项，满分9分，0分为优，1～3分为良、4～6分为可、7～9分为差，可、差提示存在颈椎轴性症状[5]。

1.5 统计学方法

采用SPPS 16.0软件进行统计学分析，计数资料以例数、百分比表示，组间比较用χ2检验；计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验。P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

两组患者均获得随访，随访时间为1.5～2.3年，平均（1.8±0.2）年。

表1 两组基线资料比较（n=45）

2.1 两组患者术中出血量、手术时间及术后康复锻炼时间比较

两组患者的术中出血量、手术时间及术后康复锻炼时间无统计学差异（P＞0.05，表2）。

表2 两组患者术中出血量、手术时间及术后康复锻炼时间比较（±s）

表2 两组患者术中出血量、手术时间及术后康复锻炼时间比较（±s）

组别对照组（n=45）实验组（n=45）t值P值术中出血量（ml）208.3±22.6 216.9±22.7 1.812 0.073手术时间（min）105.7±11.7 106.9±11.7 2.111 0.083术后康复锻炼时间（周）10.5±1.3 10.2±0.8 4.503 0.068

2.2 两组患者术前及术后1年的JOA、颈椎椎管矢状径比较

两组术前的JOA得分、颈椎椎管矢状径无统计学差异（P＞0.05）；两组术后1年的JOA得分、颈椎椎管矢状径均大于术前，且实验组JOA得分、颈椎椎管矢状径均大于对照组，有统计学差异（P＜0.05，表3）。

表3 两组患者JOA、颈椎椎管矢状径比较（±s）

表3 两组患者JOA、颈椎椎管矢状径比较（±s）

注：△与术前比较，P＜0.05；▲与对照组比较，P＜0.05

颈椎椎管矢状径（mm）8.54±2.17 11.68±1.20△8.52±2.14 14.74±2.73△▲组别对照组（n=45）实验组（n=45）时间术前术后1年术前术后1年JOA得分（分）8.97±2.18 11.76±1.25△8.95±2.14 14.92±2.44△▲

2.3 两组患者术后1年的颈椎轴性症状比较

实验组术后1年颈椎轴性症状发生率（15.6%）低于对照组（35.6%），相比较有统计学差异（P=0.030，χ2=4.730，表4）。

表4 两组术后1年颈椎轴性症状比较［n（%）］

2.4 两组患者的切口愈合及并发症发生情况

两组患者均顺利完成手术，切口均甲级愈合，术中及术后围手术期未见脑脊液漏、脊髓损伤等并发症。实验组、对照组术后分别出现4例、6例神经根麻痹，经对症处理后恢复。术后1年，实验组患者未见微型钛板变形、松动以及椎板塌陷现象。典型病例见图1。

3 讨论

手术治疗MSCSM的目的是恢复颈椎解剖结构，解除脊髓压迫，改善颈椎功能。SODL可扩大椎管前后径，增加椎管容积，通过“弓弦原理”使脊髓后移，缓解脊髓来自于前方的压迫，从而有效恢复脊髓血流灌注，改善脊髓功能，最终达到治疗MSCSM的目的[6]。临床研究证明，SODL治疗MSCSM的短期疗效较好，但长期随访可出现门轴侧椎板部分愈合或不愈合、术后再关门等一系列并发症，致使症状复发[7]。

为避免并发症的发生，临床常行丝线缝合固定治疗[8]。丝线缝合固定尽管可减少并发症的发生，但由于缝线强度较为有限，颈部肌肉收缩及颈后部外力作用均可导致缝线蠕变甚至椎板弹性回缩，致使椎板长期处于不稳定状态，从而延迟门轴侧骨性愈合，导致已开门的椎板再次进入塌陷状态，从而导致“关门”[9]。丝线缝合固定还可导致颈神经后支损伤、术后丢失颈椎生理屈度及活动度降低等事件发生，从而严重影响患者术后康复[10]。研究证明，尽管丝线缝合固定治疗MSCSM具有一定疗效，但只能达到椎管扩大、脊髓减压的目的及门轴侧的稳定，而对于开门侧缺乏可靠支撑者，则在外力作用下易发生再关门[11]。鉴于以上原因，有学者建议采用SODL联合MTPIF，从而有效解决门轴侧骨不连及椎板再关门的难题[12]。

图1 患者，男，66岁，因MSCSM采用SODL联合MTPIF治疗

有学者认为术后颈部制动时间过久，颈部肌肉活动不足，是引起轴性颈痛的重要原因[13]。微型钛板为颈椎后路椎板成形的特制固定钛板，不仅具有良好的强度和韧性，而且生物相容性较高，固定后可有效提高椎板的即刻稳定性，为门轴侧骨质愈合提供了良好的条件，从而缩短了颈部制动时间，减少了轴性疼痛等并发症的发生[14]。微型钛板在开门侧的阻挡及支撑固定，既可避免瘢痕组织对脊髓压迫，又可避免发生再关门现象[15]。微型钛板还可避免刺激损伤颈神经后支，并经钉-板有效固定同侧侧块与掀起的椎板，使同一节段的侧块和椎板成为一个整体，最终达到刚性固定、稳定性好的目的。

采用SODL联合MTPIF治疗MSCSM的手术操作过程中需注意以下几点：①开门要轻柔，椎管要逐渐扩大，使脊髓减压时有适当缓冲，避免脊髓由受压到快速膨胀而产生损伤；②开门角度需保持约30°，或开门宽度保持约1.0～1.5 cm，以避免门轴侧骨折移位，还可避免因椎管后存在较大空间，脊髓向后位移较多易牵拉神经根，导致神经根麻痹；③螺钉置入时椎板需有效固定，垂直负荷需酌情减小，以便在妥善稳定钛板时避免门轴及脊髓损伤。

本研究实验组患者术后1年的JOA得分、颈椎椎管矢状径均高于对照组，实验组术后1年的颈椎轴性症状发生率低于对照组，且实验组术后1年未见微型钛板变形、松动以及椎板塌陷等不良现象，提示SODL联合MTPIF治疗MSCSM可明显增大椎管容积，解除脊髓压迫，改善患者临床症状。本研究随访时间较短，有待于进一步长期随访证实其中远期疗效。

综上，SODL联合MTPIF治疗MSCSM的后方减压充分，内固定牢固，短期效果满意，手术操作简单安全，并发症少，适合MSCSM的治疗，值得临床推荐。