张晖，沈妍丽

(1.西安医学院第二附属医院，陕西 西安 710038；2.西安市中医医院，陕西 西安 710021)

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)属冠脉粥样硬化性心脏病，其治疗原则在于早期恢复梗死区相关冠脉血流，改善微循环，减少心肌耗氧量。目前常见治疗方案包括药物溶栓、PCI、CABG(冠脉搭桥术)3种，其中PCI术是最直接、起效快的一种外科治疗方法，但术后还需进行药物辅助治疗，避免支架内血栓形成[1-4]。中医学将AMI纳为胸痹、心痛等范畴，认为此病的病机总属“阳微阴弦”，且本病以上焦阳气虚衰为本，痰浊、寒凝、血瘀为标，治疗时还需温阳通经、行气散瘀，枳实薤白桂枝汤源自中医汤剂瓜萎薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤，引用至今[5-6]，并辅助西药曲美他嗪片，在治疗胸痹症上取得显著疗效，现以我院96例AMI患者为研究对象，分析在西药治疗基础上加用中药汤剂治疗AMI的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年5月—2017年6月我院96例AMI患者为研究对象，采用随机数字表将患者分为对照组与观察组，每组48例。对照组男28例，女20例；年龄27～73(53.7±10.2)岁；罪犯血管完全闭塞(次全闭塞)17例，罪犯血管残余狭窄大于80%31例；单支病变27例，双支病变12例，三支病变9例；直接PCI术15例，择期PCI术33例；人均支架植入术1.6个。观察组男32例，女16例；年龄32～75(54.6±10.9)岁；罪犯血管完全闭塞(次全闭塞)15例，罪犯血管残余狭窄大于80%33例；单支病变30例，双支病变11例，三支病变7例；直接PCI术17例，择期PCI术31例；人均支架植入术1.4个。两组基础资料均无显著差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准

1)临床症状及检查均符合2007年《不稳定性心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死诊断及试验指南》中有关AMI诊断标准；2)中医诊断标准符合2002年国家药品监督管理局修订的《中药新药临床研究指导原则(试行)》中胸痹症诊断标准；3)心电图检查显示ST-T段改变，运动平板实验阳性，并拟PCI术治疗；4)均表示了解此次研究，且签署相关知情同意书。

1.3 排除如下

1)既往陈旧性心肌梗死，或PCI、CABG术；2)因心脏瓣膜病及其他原因所致的心功能不全；3)合并心、肝、肾等重要脏器损伤者；4)有活动性出血者；5)过敏体质者。

1.4 方法

患者入院后均予进行常规心电图检查，并予以溶栓、抗血小板聚集、降脂、硝酸甘油类等药物缓解症状，进行PIC术治疗。对照组于PCI术前30 min口服曲美他嗪片(湖北四环制药有限公司；国药准字：H20083596；规格：20 mg)60 mg，术后长期服用曲美他嗪20 mg/次，2次/d。

观察组在对照组治疗基础上加用枳实薤白桂枝汤，组方：枳实4枚(4g)，厚朴12 g，薤白24 g，桂枝3 g，瓜蒌15 g，此为基础配方，并根据患者中医症状予以加减治疗。如患者胸窜痛如针刺，劳累后倦怠乏力、舌质暗红，苔白且腻，应添加桂枝至12 g，五灵脂、蒲黄、红参、白术、干姜各10 g，半夏12 g，炙甘草10 g；如患者素日心悸气短，脉沉弱，舌质暗夹瘀斑，应添加红参、茯苓、白术、桃仁各12 g，蒲黄、阿胶、五灵脂、炙甘草各10 g。水煎服300 mL，每日分3次服用。两组均治疗12周。

1.5 观察指标

检测两组血脂：于用药前后抽取两组空腹外周静脉血3 mL，采用日本东芝40型生化分析仪检测血脂指标：TC(总胆固醇)、TG(三酰甘油)、LDL-C(低密度脂蛋白胆固醇)及HDL-C(高密度脂蛋白胆固醇)。

于治疗前后采用超声心动检测仪(型号GEVV-7)检测心功能：LVEF(左心室射血分数)、LVEDV(左心室舒张末期容积)、LVESV(左心室收缩末期容积)。

采用ELISA检测血浆ET(内皮素)及NO(一氧化氮)等内皮细胞功能，同时检测炎性因子CRP(C反应蛋白)。

根据中医证候积分评估其临床疗效，以胸闷、胸痛为主要症状，以心悸怔忡、气短为次要症状，按照严重程度依次计0～6分，其中0分表示无胸痛、胸闷及次症发生；6分表示每天至少有3次典型的心痛发作，并影响日常生活，经常发生心悸怔忡症状。分数越高代表症状越严重。

1.6 统计学分析

2 结果

2.1 两组血脂变化比较

治疗后两组脂代谢指标TG、TC、LDL-C均先显著低于治疗前，HDL-C显著高于治疗前(P<0.05)；干预后，观察组TC、LDL-C均先显著低于对照组(P<0.05)，但两组TG、HDL-C无显著差异(P>0.05)。结果见表1。

表1 两组血脂变化比较

注：与本组治疗前比较,*P<0.05，**P<0.01；与对照组治疗后比较，△P<0.05，△△P<0.01。

2.2 两组心功能指标比较

干预后两组心功能指标LVEF较治疗前显著升高，LVEDV、LVESV较治疗前显著下降(P<0.05)；干预后，观察组LVEF显著高于对照组，LVEDV、LVESV显著低于对照组(P<0.05)。结果见表2。

表2 两组心功能指标比较

注：与本组治疗前比较，*P<0.05，**P<0.01；与对照组治疗后比较，△P<0.05，△△P<0.01。

2.3 两组炎性及血管内皮功能比较

治疗后两组CRP显著低于治疗前，NO、ET显著高于治疗前，且治疗后观察组CRP、ET显著低于对照组，NO显著高于对照组(P<0.05)。结果见表3。

表3 两组炎性及血管内皮功能比较

注：与本组治疗前比较，*P<0.05，**P<0.01；与对照组治疗后比较，△P<0.05，△△P<0.01。

2.4 两组中医证候积分改善情况比较

治疗后两组中医证候积分较治疗前显著下降，且治疗后观察组各证候积分改善情况显著低于低于对照组(P<0.05)。结果见表4。

表4 两组中医证候积分改善情况比较分)

注：与本组治疗前比较，*P<0.05，**P<0.01；与对照组治疗后比较，△P<0.05，△△P<0.01。

2.5 两组不良反应比较

治疗期间两组均未出现头晕、恶心呕吐等不良反应。

3 讨论

AMI患者予以PCI等介入治疗可显著改善临床症状，即刻恢复梗死区心肌血供，阻止心肌细胞进一步坏死，但部分PCI术后患者心肌梗死溶栓试验血流达到III级，但仍有心肌缺血症状，并没有真正实现再灌注[7-10]，不能有效解决AMI患者毛细血管-微循环血流不畅现象，导致心心机损害逐渐加重，左心室进行性扩张，最终出现充血性心力衰竭，因此术后还需加强药物治疗，改善其心功能[11]。中医学将其纳为胸痹范畴，以正虚为胸痹发病之本，并受以寒邪为主的外邪，同时被情志、饮食所伤，因虚致实，酿生寒饮、痰浊、血瘀等，虚实夹杂，痹阻胸阳。治时需以通阳散结、去瘀化痰[12]。本研究所用中药为枳实薤白桂枝汤，以薤白、桂枝、瓜蒌、枳实、厚朴等共为君药，其中薤白可驱寒气、去水气，温中散结，桂枝通阳气、散阴寒，瓜蒌可清热散结、涤痰散结、宽胸除痹，枳实可主治积滞内停、痞满胀痛，厚朴可行气消积、燥湿除满，上述中药配伍使用是中医治疗痹症的经典药方，全方可助痹症患者胸阳得振、痰浊得除、阴寒得解，最后痹结得开，则胸痹之症可愈[13]。为加强疗效，本研究依据患者临床症状轻重予以加减治疗，对胸窜痛如针刺患者，添加五灵脂、蒲黄、红参、白术、干姜等，五灵脂、蒲黄可通利血脉、散瘀止痛、祛瘀止血；红参可大补元气、复脉固脱，白术可治水湿停留、痰饮、水肿，常与桂枝等配伍使用可加强寒饮治疗效果，干姜则用于寒饮咳喘，形寒背冷，痰多清稀之证，用药后可显著改善患者胸痛、血瘀之症。对心悸气短者加以红参、茯苓、白术、桃仁、蒲黄、阿胶、五灵脂和炙甘草，添加的桃仁可祛瘀血、抗炎，阿胶可补血滋阴、润燥、止血，炙甘草则益气滋阴、通阳复脉，起到活血化瘀、通经养气。另有现代医学证实，枳实提取物可显著增强心输出量、收缩血管，提高外周阻力；薤白提取物则是一种防治血栓性心血管疾病的良药；桂枝具有明显的镇静解痉作用，并改善外周循环；瓜蒌皮水煎剂提高冠脉血流量和耐氧量作用；厚朴中的厚朴酚可显著抑制血小板聚集，并发挥降压、松弛血管平滑肌，联合用药可显著改善AMI患者心功能、血管炎性症状[14-15]。并辅以西药曲美他嗪，曲美他嗪是一种特殊的抗心肌缺血药物，促使氧化代谢底物由脂肪酸转向葡萄糖，从而提高左心室射血功能，并抑制中性粒细胞浸润，具有一定抗炎性，保护内皮功能，改善心机缺血症状[16]，是临床PCI术后常用辅助治疗药，本研究联合使用，观察其症状改善情况。

本次研究显示，治疗后两组血脂指标差异并不显著，仅TC、LDL-C均先低于对照组，笔者分析两种药物的主要在于调节心血管收缩能力及心功能，对脂代谢调节能力主要依靠降脂药，但联合用药可显著改善血管炎性症状，继而平衡机体血脂紊乱状态，但组间差异并无显著。其次，研究还显示观察组LVEF显著高于对照组，LVEDV、LVESV显著低于对照组，这与中药成分具有增加心输出量、收缩血管，改善外周循环有关，证实枳实薤白桂枝汤可有效改善AMI患者心功能；而表3中CRP、ET降低、NO的升高亦证实汤方具有抗炎、局限炎性反应等疗效，最终达到改善其中医症状，缓解胸痛发作频率及疼痛次数，改善心悸怔忡、气短症状，且无不良反应。

总之，枳实薤白桂枝汤可辅助曲美他嗪治疗AMI，改善其临床症状，增强心功能，同时还可稳定其内皮功能，保护心肌细胞，笔者相信，随着中医学发展，中药制剂是今后AMI患者用药的研究重点之一。