黄雅瑜，陈玉章，林建光，张长茂，戴毅君，戴炀斌，赵爱月，许天文*

2018年2月，国家癌症中心发布了我国最新癌症数据：平均每天有超过1万人被确诊为癌症，每分钟就有7人确诊为癌症；同时指出中国是癌症大国，癌症患者约占全球癌症患者总量的40%，与2013年相比，中国癌症新发人数持续上升，从368万增加到380.4万例，增幅3%［1］。一般情况良好的癌症患者可接受积极的抗癌治疗，而终末期癌症患者则需要接受以提高生活质量为主要目的的姑息治疗和临终关怀。众所周知，大医院病床数量有限，倘若肿瘤终末期患者均选择在大医院进行治疗，将占用大量医疗资源，使有治愈希望的患者错失治疗机会。因此，需要找到更合适的场所来接收这些终末期癌症患者，家庭病床就是一种不错的选择。

东石中心卫生院自2015-04-01开始与福建医科大学附属第二医院肿瘤内科建立双向转诊制度，并在福建医科大学附属第二医院肿瘤内科医生的指导下开展了肿瘤专科家庭病床项目。为更好地了解该卫生院肿瘤专科家庭病床开展现状，本研究对东石中心卫生院2015-04-01至2017-12-31入住的225例家庭病床患者的基本情况、住院情况、阿片类药物使用情况、患者及家属的满意度进行分析。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2015-04-01至2017-12-31入住东石中心卫生院肿瘤专科家庭病床的225例患者的相关资料。患者均为肿瘤终末期、无放化疗适应证，并以生命支持、止痛为最佳治疗方式。

1.2 方法

1.2.1 肿瘤专科家庭病床建立相关情况 （1）肿瘤专科家庭病床建立情况：东石中心卫生院肿瘤专科家庭病床入住及增长情况；（2）患者基本情况：患者性别、年龄、肿瘤类型；（3）参加医疗保险及付费方式；（4）患者住院情况：住院费用、自费费用、自费比例、报销比例、平均住院天数；（5）阿片类药物使用情况。

1.2.2 随访 通过电话对患者或家属进行回访：（1）了解患者是否存活、死亡日期及死因；（2）对肿瘤专科家庭病床项目的满意度（评分为0～3分，0分为不满意，1分为一般，2分为较满意，3分为完全满意）。

1.3 统计学方法 采用Excel表格建立数据库，对数据进行分析、解释。

本研究价值及局限性：

本研究价值：（1）东石中心卫生院肿瘤专科家庭病床项目是国内建立较早的家庭病床项目，到目前已经形成了一套完整的诊疗模式；（2）目前国内对探索如何提高肿瘤患者及家属生活质量的研究较少，在对终末期癌症患者的临终关怀方面的研究亦较少，本研究根据东石中心卫生院肿瘤专科家庭病床的实践成果进行深入研究，发现患者在家接受治疗费用低，患者及家属生活质量提高，患者可在亲人的陪伴下在熟悉的环境中度过临终阶段。

局限性：本研究没有对终末期癌症患者入住家庭病床与三级甲等医院的住院费用、满意度等方面进行对比；仅对一家基层卫生院肿瘤专科家庭病床的资料进行分析，说服力不足，后续将会进一步深入研究。

2 结果

2.1 肿瘤专科家庭病床建立情况 2015年4—12月、2016年、2017年肿瘤专科年家庭病床分别入住66、68、91例患者。2016年、2017年肿瘤专科家庭病床入住患者数发展速度分别为103.03%、137.88%，增长速度分别为3.03%、37.88%。

2.2 患者基本情况 225例家庭病床患者中男192例（85.3%），女33例（14.7%）；≤60岁患者86例（38.2%）；61～70岁患者72例（32.0%）；71～80岁患者54例（24.0%）；≥81岁及以上患者13例（5.8%）；排名前5位的肿瘤类型为肺癌、食管癌、肝癌、胃癌、结直肠癌，分别占27.1%、20.0%、13.3%、9.8%、8.0%（见表1）。与国家癌症中心发布的2018年癌症报告中农村癌症发病率前5位疾病一致［1］。

2.3 参加医疗保险及付费方式 225例家庭病床患者中216例参加新型农村合作医疗保险，按规定比例报销；4例参加城镇医疗保险，按规定比例报销；3例为澳门户籍、2例外地户籍，均自费。

2.4 患者住院情况 2015年4月—2017年12月肿瘤专科家庭病床患者平均住院费用为3 824.24元，平均自费费用为1 195.34元，平均自费比例为34.64%，平均报销比例为65.37%，平均住院天数为11.79 d（见表2）。

2.5 阿片类药物使用情况 2015年4月—2017年12月东石中心卫生院肿瘤专科家庭病床患者弱阿片类药物使用情况：盐酸曲马多缓释片使用量逐年增加；盐酸布桂嗪注射液使用量逐年减少，2017年未使用；可待因片2016年使用量最多。强阿片类药物使用情况：吗啡即释片和奥施康定的使用量快速增长符合世界卫生组织（WHO）指定的三阶梯用药原则；吗啡片投入使用，一定程度上使吗啡注射液使用量减少，这与吗啡即释片为口服止痛药，用于处理爆发痛及进行疼痛滴定，在家庭病床的使用中更为便捷可行有关；美施康定使用量逐年减少，直至2017年不再使用；芬太尼透皮贴剂使用量较为稳定（见表3）。

2.6 随访结果 排除72例重复住院、9例空号、16例无法接通或拒绝接受回访的患者，本研究共随访128例患者。

2.6.1 存活情况 128例随访患者中存活37例、死亡91例，死因主要考虑为肿瘤进展。其中64例家属描述患者临终过程较为安详、平静；18例患者出现焦虑、恐惧情绪；9例患者临终时感到痛苦。在平静下临终的患者比例为70.3%。

表2 2015年4月—2017年12月225例肿瘤专科家庭病床患者住院费用、平均住院天数Table 2 Average hospitalization expenses and average length of stay of 225 cancer patients receiving hospital-at-home delivered by Dongshi Central Hospital from April 2015 to December 2017

表1 2015年4月—2017年12月225例家庭病床患者基本情况〔n（%）〕Table 1 General clinical data of 225 cancer patients receiving hospital-at-home delivered by Dongshi Central Hospital from April 2015 to December 2017

表3 2015年4月—2017年12月225例肿瘤专科家庭病床患者阿片类药物使用量（mg）Table 3 Average annual consumption of opioid analgesics in 225 cancer patients receiving hospital-at-home delivered by Dongshi Central Hospital from April 2015 to December 2017

2.6.2 满意度 共128例进行满意度评价，其中114例对肿瘤专科家庭病床项目的评价为3分、9例评价2分、5例评价1分，完全满意率为89.1%。

3 讨论

3.1 发展家庭病床可使患者能在有限的医疗资源中获益 本研究显示东石卫生院肿瘤专科家庭病床3年来共接诊225例患者。2017年增长幅度较2016年增长幅度大，提示肿瘤专科家庭病床越来越为人们所接受。郑雅婷［2］、李林等［3］调查研究也显示超过半数的人表示愿意接受家庭病床服务，本研究结果与其相符。肿瘤专科家庭病床为癌症患者提供了一个可行的治疗场所，使在大医院接受化疗的患者出院后于化疗间期实现良好的治疗衔接；可为肿瘤终末期患者提供止痛、对症处理、营养支持等治疗。倘若癌症患者均选择在大医院接受治疗，将导致大医院床位紧张，也可能使其他有治愈希望的肿瘤患者错失治疗机会。家庭病床的开展也提高了三级甲等医院肿瘤科病床的周转率、减少了患者在三级甲等医院的平均住院天数。李林等［4］也认为家庭病床服务能够有效地对综合医院和社区医院的工作职能进行合理分工，节约了医疗资源。所以，发展肿瘤专科家庭病床可使更多患者在有限的医疗资源中获益，可有效解决医疗拥挤、医疗资源配置不均等社会问题。

3.2 肿瘤专科家庭病床为癌症晚期患者提供了经济可行的医疗服务 本研究显示2015年4月—2017年12月患者在肿瘤专科家庭病床的平均住院费用为3 824.24元，平均自费费用为1 195.34元，平均报销比例为65.37%，平均住总院天数为11.79 d。225例家庭病床患者中216例为新型农村合作医疗保险，4例为城镇医疗保险，3例为澳门户籍，2例外地户籍，均自费。根据新型农村合作医疗保险的报销制度及医疗实践经验，在市三级甲等医院就诊的新型农村合作医疗保险参保患者报销比例仅为30%左右，而在家庭病床就诊的患者报销比例平均可达到65%以上，甚至有的报销比例能达到90%，入住肿瘤专科家庭病床将降低癌症患者就医费用及就医成本。因此，入住家庭病床可极大减轻患者的经济负担，这与吕强［5］、李林等［4］提出的家庭病床能使“看病难、看病贵”的问题得到有效缓解一致。同时也省去家属往返医院的交通费用，免于舟车劳顿之苦；家属在家照看患者更加便捷，最大限度地解放劳动力。肿瘤专科家庭病床作为医院和患者的桥梁和纽带，根据患者的需求，走出医院，上门服务，进一步提高社区卫生服务的质量［6］，同时可促进医患关系融洽，减少纠纷。

3.3 肿瘤专科家庭病床提高了患者及家属的生活质量 当一例终末期癌症患者濒临死亡时，维持生命变得越来越没有意义，而解除痛苦、改善患者生存质量变成了首要目的［7-8］。本研究显示东石中心卫生院肿瘤专科家庭病床对疼痛的控制、毒麻药品的使用比较规范，另一方面也说明基层医院也有越来越多的途径能够获得该类药物，且此类药物被纳入医疗保险报销范围内。这种“规范、易得、经济”的疼痛治疗优势，使患者在家中也能较好地控制疼痛、更舒适地终老。在对患者或家属的满意度调查中，绝大多数患者对肿瘤专科家庭病床项目持有完全满意的评价，蒋虹丽等［9］从患者、医疗卫生服务人员、卫生资源利用及成本3个方面对家庭病床和住院治疗的产出结果进行综合评价，认为入住家庭病床的患者满意度较住院治疗的患者高。可能是因为家庭病床服务使得患者能与其子女、配偶等家人在一起生活，能以最佳的心理状态面对疾病、接受医疗服务；这将对疾病的康复起到促进作用，同时也有效提高了患者及家属的生活质量［10］。家庭是进行临终关怀的重要场所，肿瘤专科家庭病床服务团队每天上门提供个性化医疗服务，用发自肺腑的心理关怀、技艺精湛的临床护理手段、姑息支持疗法，最大限度地减轻患者身体及精神上的负担，使其能够安详、平静、舒适、有尊严地离去；也尽可能减轻家属的丧亲之痛，使之不留遗憾。肿瘤专科家庭病床的建立符合医学人文的发展，体现“以人为本”的原则。

3.4 进一步提高肿瘤专科家庭病床服务质量，惠及更多肿瘤患者 医疗卫生与养老服务相结合，是社会各界广泛关注的重大民生问题，是积极应对人口老龄化的良方［11-14］。家庭病床正是将医疗与养老有机结合起来，使人得以善终。目前，肿瘤专科家庭病床存在一些不足，如医保骗保、医疗人才稀缺、临床护理经验欠缺等。这些不足可通过完善各项规章制度、加强基层工作人员职业道德教育，完善全科医生的培养、投入资金引进人才、动员社会力量共同参与到医疗服务中，与上级医院合作形成双向转诊、上级医院的技术支持和诊疗指导等途径解决。目前东石中心卫生院肿瘤专科家庭病床与福建医科大学附属第二医院已建立长期合作，形成双向转诊制度，开通了“急诊绿色通道”，可在第一时间内救治东石中心卫生院转来的患者。福建医科大学附属第二医院的医生们与东石中心卫生院肿瘤专科家庭病床服务团队建立了“双向转诊微信群”，能及时指导东石中心卫生院医护人员。

肿瘤专科家庭病床服务，对患者家庭、医院、社会均有举足轻重的作用。相信经过社会各界共同努力，会有更多肿瘤专科家庭病床项目及服务团队的出现，也会有更多的专科家庭病床服务项目来管理和服务日益增多的慢性病患者。

作者贡献：黄雅瑜进行论文选题与设计，数据收集、分析、解释，论文撰写与修改；陈玉章、林建光进行数据收集、分析；张长茂、戴毅君、戴炀斌进行论文修订与润色；赵爱月进行英文摘要的翻译；许天文对文章整体负责。

本文无利益冲突。