时宝林，张淑云 *，苗艳霞，宋石磊，张跃其

无症状颈动脉狭窄（ACS）是指动脉粥样硬化引起颈动脉狭窄，未因同侧颈动脉狭窄而发生脑卒中或短暂性脑缺血发作的情况［1］。ACS是同侧颈动脉供血区域缺血性卒中和血管性猝死的预测因素［2］。目前关于ACS患者认知功能障碍的研究较少，且其结论尚不统一，有研究表明认知功能障碍与颈动脉疾病没有特异性联系［3］，也有研究认为颈动脉狭窄与认知功能障碍呈正相关［4］。另外，脑血管手术或介入治疗的指征需综合考虑患者的获益与风险，较小的获益不符合有创治疗的指征，由于目前没有有效检测指标，ACS是否应行血管重建治疗尚有争议。

脑血管反应性（CVR）可作为脑血流灌注储备的量度，反映脑动脉在内外环境改变下自我调节的能力。有研究显示，阿尔茨海默病（AD）患者CVR明显降低［5］，CVR降低与认知功能减退呈正相关，CVR降低越明显，认知功能受损越严重［6］。本研究探讨ACS患者的认知功能以及其与CVR的关系，以期进一步完善ACS患者进行介入治疗或外科治疗的指征。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年10月—2017年9月于潍坊市人民医院就诊或住院的ACS患者102例。根据CVR受损侧别及受损情况将ACS患者分为左侧CVR（LCVR）正常组30例，LCVR受损组23例，右侧CVR（RCVR）正常组28例，RCVR受损组21例。纳入标准：（1）年龄18～85岁；（2）无症状性单侧颈内动脉狭窄≥70%，狭窄血管同侧无胚胎型大脑后动脉或后交通动脉开放；（3）能够配合完成经颅多普勒（TCD）屏气试验和神经心理学评估；（4）自愿参加本研究。排除标准：（1）其他颈内动脉、椎基底动脉或其他颅内血管严重狭窄者；（2）存在严重认知功能障碍不能配合完成神经心理学评估或简易智力状态检查量表（MMSE）评分＜25分者；（3）恶性肿瘤等危及生命的严重疾病以及其他预期生命不足6个月者；（4）存在心力衰竭或睡眠呼吸暂停等影响脑灌注者；（5）特殊原因导致血管狭窄或闭塞，如动脉炎、颈动脉夹层者；（6）左利手者；（7）局灶性神经系统受损，改良Rankin评分＞0分者。以同期选取本院无颈内动脉狭窄及颅内动脉狭窄的健康体检者26例作为对照组。研究对象均签署知情同意书，本研究经本院伦理委员会审核通过。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料 所有患者进行体格检查和病史采集，收集患者年龄、性别、受教育年限和吸烟（≥10支/d×5年定义为吸烟［2］）、饮酒（每周摄取酒精＞200 g定义为饮酒［2］）、高脂血症、高血压、糖尿病情况及抗血小板、他汀类药物使用情况。

1.2.2 脑血流动力学检测 采用基于TCD的屏气指数（BHI）来评估CVR。屏气试验均于早上在同一环境中进行，双侧颞窗（50±3）mm深度检测大脑中动脉M1段，记录屏气开始时及结束时大脑中动脉平均血流速度（MFV）。患者在正常吸气末开始屏气，屏气时长为29.5～30.4 s。BHI=（屏气末MFV-屏气开始时MFV）/屏气开始时MFV×100/屏气时长。所有患者每侧进行3次检测，取3次测试的平均值。BHI＜0.69视为CVR受损［2］。

1.2.3 血管检查 采用彩色多普勒超声评估颈动脉狭窄度，核磁共振脑血管造影（MRA）/CT脑血管造影（CTA）检查颅内血管。颈内动脉狭窄度按照北美症状性颈动脉内膜剥脱术试验标准［7］进行量化。

1.2.4 神经心理学评估 入组前以MMSE进行初步神经心理学评估，入组患者进行韦氏智力量表评分，以评估与双侧半球相关的认知功能，评估项目包括智商、知识、领悟力、算术、相似性、数字广度、词汇、数字符号、填图、木块图、图片排列、图形拼凑，各项目得分相加得到原始分，原始分按相应用表转化成量表分，具体方法参考文献［8］。由2名医师独立对每例患者进行双盲评测记录，2名医师均经神经心理学评估系统培训。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。正态分布的计量资料以（x±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组内多重比较采用Tukey检验；计数资料比较采用χ2检验；两变量相关性分析采用Pearson相关分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 5组一般资料、BHI、颈内动脉狭窄度比较 5组年龄、性别、受教育年限、吸烟率、饮酒率、高脂血症发生率、高血压发生率、糖尿病发生率、抗血小板药物使用率、他汀类药物使用率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；5组BHI比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；LCVR正常组、LCVR受损组、RCVR正常组、RCVR受损组颈内动脉狭窄度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

2.2 5组韦氏智力量表得分比较 5组智商、知识、领悟力、算术、相似性、数字广度、数字符号、木块图、图片排列得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；5组词汇、填图、图形拼凑得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。LCVR受损组词汇得分低于其余4组，RCVR受损组填图、图形拼凑得分低于其余4组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.3 Pearson相关分析 LCVR受损组词汇得分与BHI呈正相关（r=0.713，P＜0.05）；RCVR受损组填图、图形拼凑得分与 BHI呈正相关（r=0.622，P＜0.05；r=0.647，P＜0.05）。

3 讨论

轻度认知功能障碍是指正常衰老导致的认知功能下降与痴呆的中间阶段，其典型特征是存在语言、记忆、视觉空间功能等至少一个认知领域功能的下降，但能保持日常生活能力，临床上不易察觉［9］，可通过神经心理学量表测试评估确认。MMSE和蒙特利尔认知评估量表（MoCA）是目前在临床中最常用的快速认知功能评估量表，但两者辨识轻度认知功能障碍的灵敏度及特异度差，且易受教育程度影响［10］，而韦氏智力量表是目前为止最完整的认知功能评估量表，对不同类型的认知功能障碍具有很好的诊断率［11］，而且对全样本评估有较高的信度和结构效度［12］。由于ACS对患者日常生活无明显影响，其引起的认知功能障碍症状隐匿，临床上ACS很容易被医生和患者忽略［13］，故本研究以韦氏智力量表对受试者进行全面的认知功能评估。

另外，选择适当的神经心理学测试能判断双侧颈内动脉对不同认知功能（计算、记忆、语言、逻辑、图形等）的损害，能够充分显示双侧脑功能的不对称性［14］。本研究以韦氏智力量表进行认知功能测试，LCVR受损组词汇得分下降，而言语表述能力与左侧脑半球功能相关，提示此部分患者存在左侧大脑半球功能受损。右脑在认知领域最重要的功能为视空间功能，而填图测试主要评估视觉辨认能力及对物体表象要素的认知能力，图形拼凑测试主要评估图形想象力及识别图形线索的能力，本研究结果显示，RCVR受损组填图、图形拼凑得分低于其余4组，提示此部分患者存在右侧大脑半球功能受损。

颈动脉狭窄或闭塞远端脑灌注压的降低可使动脉血管代偿性扩张，基于TCD的BHI检测是一种公认的反映颅内血管扩张的可靠技术。CVR是指在各种因素作用下脑微小血管自身舒张或收缩以维持脑血流量稳定的代偿能力。研究发现这种适应性代偿可逐渐造成侧支血流量降低及微血管扩张能力下降，进而造成脑血管对进一步血管舒张刺激（如二氧化碳）的反应能力受损［15］。本研究以BHI检测CVR，这种检测方法被广泛用于脑血流动力学的研究，具有快速和耐受性好的特点，能有效辨别CVR受损的受试者，通常选择BHI截断值0.69作为CVR受损的指标［16］。研究发现CVR降低的同侧狭窄颈动脉中出现高碳酸血症，提示脑组织灌注不足［17］。在症状性颈动脉狭窄患者中，狭窄侧低BHI的患者在磁共振血流动力学测量中出现双侧半球间的不对称性，特别是狭窄侧血流平均通过时间增加了20%以上，脑血流相对于对侧减少了大约25%，这一发现进一步证实了CVR的降低与颅内动脉血管毛细血管舒张能力的衰竭相关［18］。

表1 5组一般资料、BHI、颈内动脉狭窄度比较Table 1 Comparison of the baseline data，BHI，stenosis of internal rigid artery between the ACS patients and the controls

表2 5组韦氏智力量表得分比较（x±s，分）Table 2 Comparison of Wechsler12 3s Intelligence Scale score between the ACS patients and the controls

目前关于ACS引起认知功能障碍的发病机制仍无定论［19］。ACS与认知功能下降可能相关性的研究显示出矛盾的结果［15，20］。本研究发现ACS患者的CRV改变与认知功能障碍相关。重度ACS患者存在认知功能障碍时同侧颈动脉BHI也下降，提示可能存在CVR受损［21］。此外，CVR受损的患者被认为是急性缺血性卒中的高危人群［22］。对ACS患者进行的一项研究证实，仅存在脑血管储备受损的情况下，颈动脉内膜切除术后狭窄颈动脉同侧相关认知功能得到改善［23］。针对ACS患者，有必要进一步选择出最有可能从血运重建术中获益的亚组［15］。因此，对于没有明显体征或症状的ACS患者，也需要考虑神经心理学评估和血流动力学检测，以个体化评估进行血运重建术的必要性。

AD患者也存在血管反应性受损。GIUBILEI等［24］对25名AD患者及11名健康对照者进行颈动脉超声和经颅多普勒屏气试验发现，AD患者中脑血流速度和BHI明显低于健康对照组，表明AD患者的脑血管舒缩反应性降低，并且脑血流速度的减少与认知衰退的严重程度相关。在一项为期12个月的前瞻性研究中发现，AD患者颈部血管BHI＜0.69，预示12个后发生严重痴呆（MMSE评分＜21分）的概率增加，表明脑血流动力学评估可以识别存在高度认知功能下降风险的AD患者［25］。AD患者早期无特异影像学表现及临床特征，与血管性痴呆鉴别较困难，而目前认为AD患者的认知功能下降存在血管功能因素［5］，由于AD患者常合并颈动脉狭窄及微血管梗死等血管疾病，因此也需要尽早发现其可治疗的血管疾病，并及早进行颈动脉血运重建以获得收益［5，26-28］。

综上所述，ACS患者中CVR降低者存在部分认知功能下降，相关认知领域与颈动脉狭窄同侧半球的功能相关，且认知功能下降程度与CVR降低程度相关，提示CVR的损伤可能是导致ACS患者认知能力降低的原因。这些发现对于为ACS患者亚组提供更全面的手术治疗指征具有指导意义。

作者贡献：时宝林、张淑云进行文章的构思与设计，研究的实施与可行性分析，统计学处理，结果的分析与解释，撰写论文，进行论文的修订；苗艳霞对文章整体负责，监督管理；宋石磊、张跃其进行数据收集、整理；张跃其负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。

本研究局限性：

本研究样本来自单个中心，限制了对总体特征的概括性。另外研究中对认知功能和血流动力学状态进行一次性评估，缺乏对同一研究对象纵向观察，可能导致对一些变量评估的偏倚，而且阿尔茨海默病（AD）等神经退行性疾病患者早期与血管性痴呆较难鉴别，在未来研究需进一步扩大样本量，进行长期随访，结合随访的影像学及脑脊液特点进一步排除神经退行性疾病患者，并对无症状颈动脉狭窄（ACS）患者进行更全面的神经心理学评估。