高 峰，李 军

(安徽医科大学附属宿州医院,宿州市立医院，安徽 宿州，234000)

我国逐步进入老龄化社会，老年腹股沟嵌顿疝的发生率呈逐年递增趋势，腹股沟嵌顿疝会因血液循环障碍引发诸多并发症，由于老年患者多合并基础疾病，一经确诊需立即手法复位，如果不能及时复位可导致疝内容物绞窄、缺血坏死，严重影响老年患者的身体健康[1]。但由于传统开放手术视野小，不能很好地观察嵌顿肠管的血运，极易造成漏诊，加之老年患者耐受力较差，导致开放手术的临床应用逐年下降。随着微创理念的深入人心，越来越多的外科医生采用腹腔镜手术治疗腹股沟嵌顿性疝，其在实际操作中能更好地观察与判断疝内容物的血运情况，进一步防止漏诊并降低肠切除的比例[2]。自2016年1月我院开始应用腹腔镜手术治疗老年腹股沟嵌顿疝，疗效良好，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2016年1月至2018年1月安徽医科大学附属宿州医院普通外科收治60例老年腹股沟嵌顿疝患者，其中合并高血压38例，糖尿病12例，良性前列腺增生10例；60例患者均为单侧发病(左侧13例，右侧47例)，其中斜疝56例，股疝4例；男48例，女12例；75～84岁，平均(80.2±2.0)岁；嵌顿时间1～8 h，平均(5.4±2.2)h。按手术方式分为腹腔镜组(n=30)与对照组(n=30，行传统开放无张力疝修补术)。两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。腹腔镜组2例中转传统无张力疝修补术，最终未纳入本研究。患者均签署知情同意书，本研究通过安徽医科大学附属宿州医院伦理委员会评审批准。入选标准：(1)依据病史、体格检查及B超或CT确诊为腹股沟嵌顿疝；(2)无明显腹胀、腹水、腹膜刺激征；(3)嵌顿时间≤8 h；(4)年龄≥75 岁。排除标准:(1)年龄<75岁；(2)合并其他重要脏器器质性病变且不能耐受全麻；(3)嵌顿时间大于8 h，存在肠管穿孔、严重腹膜炎；(4)有腹腔手术史，可能存在粘连。

1.2 治疗方法 手术均由同一治疗组完成。腔镜组：采用经腹腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal，TAPP)，全身麻醉后患者取平卧位。常规脐下缘做纵行切口，穿刺10 mm Trocar，建立CO2气腹，压力维持在 13 mmHg；常规穿刺3枚Trocar，脐孔10 mm Trocar置入30°腹腔镜，分别于腹直肌两侧与脐水平处穿刺5 mm Trocar作为操作孔；在腹腔镜视野下，观察疝囊内容的生机情况。一旦出现坏死或肠管穿孔撕裂，及时行开腹手术(本组2例中转开腹)。镜下用无损伤钳将嵌顿的肠内容物还纳腹腔(可经腹外用手法辅助复位，难以复位时可适当切开内环口，有助于观察)，明确无坏死后，于疝环上方2 cm处用电凝剪切开腹膜，钝性分离腹壁下血管、耻骨结节、耻骨梳韧带、精索、Cooper韧带等结构，离断疝囊，将精索腹壁化，在已游离的腹膜前间隙内用补片直接盖在肌耻骨孔并展平。再次探查，确认肠管活性及是否存在对侧隐匿性疝，补片平整，用可吸收缝线关闭切开的腹膜，妥善止血，解除气腹，缝合切口后结束手术。术中操作见图1～图3。对照组：行传统开放无张力疝修补术，采用腰硬联合麻醉后患者取平卧位。于患侧腹股沟区做5～6 cm斜切口，依次切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜。游离疝囊并打开内环口，确认无肠坏死后回纳内容物，高位游离结扎并回纳疝囊。腹膜前间隙用轻量型聚丙烯补片网塞填充于内环口并固定于腹横筋膜，于精索后方置入平片，铺平后将其与周围组织固定，彻底止血后逐层关闭切口。

图1 嵌顿中 图2 回纳后 图3 置入补片

1.3 观察指标 对比分析两组手术时间、术中出血量、术后疼痛评分、住院时间、术后肠道通气时间、患者满意度、术后不良反应(阴囊血清肿、尿潴留、手术部位感染、腹腔脏器损伤等)、疝内容物生机情况、疝内容物渗液培养结果，术后疼痛评分采用视觉模拟评分法(visual analogue scale/score，VAS)评估疼痛程度[3]。

2 结 果

疝内容物麻醉后自行回纳5例(腔镜组3例，对照组2例)。嵌顿的疝内容物为小肠31例、大网膜23例、乙状结肠1例。腔镜组2例确认为小肠出现坏死及时中转开腹，余内容物生机基本良好，无需特殊处理。

腔镜组术中出血量、术后疼痛评分、住院时间、术后肠道通气时间均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组手术时间、并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。腔镜组满意度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。对纳入的病例渗出液进行细菌培养，两组相比差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。术后随访12个月，无一例复发。

表1 两组患者观察指标的比较

组别手术时间(min)术中出血量(mL)VAS评分(分)肠道通气时间(h)住院时间(d)并发症(n)阴囊血清肿尿潴留切口感染腔镜组66.54±4.0018(15,20)3(2,3)8(6,8.75)3(2,3)110对照组65.20±3.1060(60,65.25)6(6,7)16(14,18)6(5,7)341t/z/χ2值1.428-6.565-6.686-6.561-6.6340.9321.7520.950P值0.159<0.001<0.001<0.001<0.0010.6120.3541.000

表2 两组患者满意度及渗液培养指标的比较[n(%)]

组别患者满意度非常满意满意不满意满意度疝内容物渗液培养结果大肠杆菌阳性脆弱拟杆菌阳性阳性总数腔镜组21(75.00)5(17.86)2(7.14)26(92.86)1(3.6)01(3.6)对照组14(46.67)7(23.33)9(30.00)21(70.00)02(6.7)2(6.7)χ2值4.8590.2654.9234.9231.0901.9330.283P值0.0280.6070.0260.0260.4830.4921.000

3 讨 论

腹股沟疝一般分为直疝与斜疝[4]。斜疝在腹股沟疝中占85%[5]，男性发病率高于女性，右侧发生率高于左侧[6]。腹股沟嵌顿疝是特殊类型的疝，通常情况下嵌顿疝多发于斜疝、股疝[7]。本研究中纳入的60例患者均为单侧发病(左侧13例，右侧47例)，其中斜疝56例，股疝4例。常因疝内容物不能自行还纳腹腔导致嵌顿，从而引起绞窄性肠梗阻或肠坏死，急诊手术是唯一的解决方法，是目前临床常见的急腹症，其发病率为 0.3%～2.9%[8]。传统无张力疝修补术要求充分暴露、剥离范围较广，患者术后多出现强烈疼痛感，加之老年患者体质欠佳，导致术后恢复时间较长。传统观点认为，对于无张力疝修补只能用于清洁创面，发生嵌顿疝或肠坏死时，选择传统无张力疝修补术或腹腔镜下疝修补术临床存有争议。

腹股沟嵌顿疝的手术方式包括开放无张力疝修补术与腹腔镜疝修补术。临床上采用较多的术式为：加强腹股沟管后壁的术式(Lichtenstein术)及加强腹股沟管后壁的术式(TAPP、完全腹膜外疝修补术)，一般认为TAPP更符合生理，操作相对容易[9]。临床上嵌顿疝的急诊手术多采用开放无张力疝修补术，优点在于无需全身麻醉，对于合并的多种基础疾病，身体条件较差尤其全身感染症状较重的患者，往往选择开放疝修补术。但其缺点也是显而易见的，如切口疼痛明显、住院时间长、术后通气时间长、并发症多等。腹腔镜疝修补术最早于20世纪90年代开始应用于临床[10]。与开放无张力疝修补术相比具有切口疼痛轻、并发症发生率低、住院时间短、不增加复发率等优点。TAPP与完全腹膜外疝修补术是目前腹腔镜手术治疗初发性腹股沟疝的金标准[11]。由于老年患者体质相对较差，发生嵌顿时更容易出现相对严重的并发症，急诊手术显得更加重要。杨硕等[12]通过TAPP治疗嵌顿性腹股沟疝的研究发现，TAPP 应用于老年急性腹股沟嵌顿疝具有较好的临床意义。倪世宇[13]的研究提出，相较传统无张力修补术，TAPP更加适合老年患者。本研究60例老年腹股沟嵌顿疝患者中，28例行腹腔镜TAPP，术后疼痛评分、住院时间、术后肠道通气时间均低于传统无张力疝修补术；阴囊血清肿、尿潴留、手术部位感染等并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。一般情况下大网膜多为嵌顿疝内容物，不会增加手术感染率；嵌顿疝内容物为肠管时，容易导致肠道菌群移位，可能增加手术部位感染[14]。本研究两组在疝内容物生机情况对比中，腔镜组出现2例小肠坏死，及时中转开腹；余者疝内容物生机均尚可。近年相关文献指出[15-16]，即使镜下行大网膜切除，其手术部位感染率与择期手术亦无明显差别。疝囊内细菌主要来源于肠道菌群移位，这是腹股沟嵌顿疝手术部位感染的独立危险因素。许多肠道细菌如大肠杆菌等属于兼性厌氧菌，在有氧或无氧环境中均能生长繁殖。本研究中我们对疝内容物渗出液均进行细菌培养，腔镜组大肠杆菌1例，对照组脆弱拟杆菌2例，两组细菌培养阳性率分别为3.6%与6.7%，其结果与李东等[17]的研究基本一致，间接推断腔镜手术治疗老年腹股沟嵌顿疝不会增加感染率。在术后12个月的随访中两组均无复发及术后感染发生。腔镜组术后患者满意率高于对照组，虽然传统急症手术可为患者解除病痛，但对照组中有30%的患者对手术不满意，其主要原因在于老年患者体质较弱对术后疼痛不能忍受，加之住院时间相对较长。经过临床实践我们总结TAPP术中应严格遵守：(1)疝内容回纳时严禁暴力牵拉，以免造成肠壁损伤甚至肠管破裂。(2)松解内环口时严禁内侧及下方松解，防止重要血管损伤(腹壁下动脉及髂血管)。我们认为，老年腹股沟嵌顿疝一旦明确诊断需急诊手术时，手术方式的选择应积极综合考虑：(1)患者病情；(2)患者对麻醉的耐受性；(3)患者全身感染状态。选择合适的手术时机才能达到好的治疗效果，不能一味为了微创而对患者造成伤害或延误治疗。

本研究的不足在于：(1)病例数少，结果可能存在一定偏倚；(2)缺乏远期的疗效评价；(3)缺乏大样本前瞻性随机对照研究验证。我们近期会联合本地多家胃肠外科中心多方位开展研究，收集大样本病例，进一步印证其临床应用价值。

综上所述，腹腔镜TAPP治疗老年腹股沟嵌顿疝相较传统无张力修补术具有微创、安全、患者耐受性可、不良反应少、术后康复快等优点，更具有方便嵌顿肠管还纳、探查明确、避免遗漏的特点，是效果确切的治疗方式。