陈庆庆，张 骠

1.南京中医药大学(南京210029)；2.南京中医药大学附属南京中医院(南京210001)

反复呼吸道感染(Recurrent respiratory tract infections，RRTI)是儿童时期常见的多发的呼吸道疾病，包含了反复发作的鼻炎、鼻窦炎、咽炎、喉炎、扁桃体炎、气管支气管炎、肺炎等。我国儿科呼吸道感染占门诊患儿的60%左右，其中30%是反复呼吸道感染，且发病率呈上升趋势[1]。反复呼吸道感染的患儿又称“复感儿”。由于本病反复发作、病程迁延，若治疗不当，易于并发哮喘、心肌炎、肾炎等疾病，严重影响小儿生长发育及身心健康，且是小儿成年后患慢性呼吸系统疾病的可能性增加。现代医学研究认为RRTI发病除了与能引起呼吸道感染的病原直接相关外，可能与先天免疫缺陷或者后天免疫功能低下、呼吸系统先天畸形、环境因素、饮食因素、维生素D代谢异常、精神因素、慢性疾病的影响有关[2]。

导师张骠是儿科主任中医师、教授、博士生导师，师从儿科泰斗江育仁先生，现已成立张骠名中医工作室。从事中医儿科临床、教学及科研等工作近40年，在小儿肺系、脾胃系疾病的临床诊治上有着丰富的经验和独到的见解。临证施治，每获良效。笔者有幸跟师学习，总结张师对小儿反复呼吸道感染的治疗经验，做如下介绍。

1 明病因、析病机，风痰留恋、肺脾气虚是关键

《小儿药证直诀·变蒸》言：“五脏六腑，成而未全……全而未壮”。万全在《育婴家秘·五脏证治总论》提出：“五脏之中……脾常不足……”又言：“肺亦不足者，肺为娇脏，难调而亦伤也。肺脾皆属太阴，天地之寒热伤人也，感则肺先受之；水谷之寒热伤人也，感则脾先受之。”小儿脏腑娇嫩，形气未充，肺脾功能不足，卫外不固，此为本病的内在原因。本病外因责之喂养不当，调护失宜、外邪乘袭，用药不当、损伤正气等。复感儿肺气尤虚，卫外不固，外邪易犯，“风为百病之长”，感受外来风邪常为本病最常见的始发病因及复发因素之一。小儿饮食不知自节，脾不足，运化不全，易生湿聚痰。痰聚于内，经风引动，风痰胶结，此为本病迁延难愈的原因。

肺气弱，卫外不固，对抗外邪能力差，风邪易侵，兼夹他邪，从皮毛、口鼻而入，首犯于肺，发生感冒、咳嗽、肺炎喘嗽等疾病。肺气不足则宣发肃降功能失调，水津不布易停聚成痰。脾气亏虚，运化不足，一方面水谷精微生成乏力，无以生养肺金；另一方面水液运化失常，停聚中焦而为湿为痰。故而痰邪久居内伏。当本证患儿感受风邪之时，风邪袭肺，肺气失宣，津液布散愈劣，痰浊更盛；加之外风引动内伏之痰邪，风痰胶结，留恋难去，出现病程迁延之势。随病程进展，或予小儿辨证论治后，外邪已祛，痰邪渐伏。但病后正伤，肺脾愈加不足，故而此时患儿主要表现出多汗、纳差、倦怠、面色无华等肺脾虚弱之征象。

张师认为本病之难在于迁延期。难治有二：一是风因痰阻而难祛，痰因风动而难化，风痰交阻致病势迁延而易于反复，铸成本病之难。二则邪气未尽祛，虚象显露，祛邪伤正，补虚恋邪，取二者平衡成本病之难。

2 断分期，论治法，祛风化痰、肺脾并治为基础

根据本病的病机演变及临床表现，张师将病程分为三期，注重分期论治。

2.1 感染期 外邪侵袭，客于肺卫，肺气失宣，发为感冒、咳嗽甚或肺炎喘嗽等病，此为感染期。主要表现为发热、咳嗽、鼻塞、咽红、喘息、痰鸣等症。本期以邪实为重，治疗以祛邪为主，按不同疾病，辨风寒、风热、寒热错杂之不同，夹痰、夹滞之差异，辨证论治。

张师认为临床上风邪多与寒邪、热邪相兼致病。因小儿“体质纯阳”，小儿风寒之证易化热，临床小儿单纯风寒证外感病较少见，寒热错杂证候较之常见。风寒之证，治以疏风散寒，解表宣肺；风热之证，治以疏风解表，清热宣肺；寒热错杂之证则温清并进，寒热共用。

《婴童百问》曰：“小儿伤寒，得之与大人无异，所异者，兼惊而已，又有挟食而得”。复感儿病程中更易出现痰重、食滞之象。张师强调食滞的致病性，认为食滞于内,影响脾胃运化,气血化生不足,则卫气失充,墙失所固,外邪更易侵袭。且乳食内积,停聚中脘,蕴而助热,致使复感儿病则热势缠绵难退。近年来专家在此观点上与张师不谋而合，认为胃肠积热、食积常有状态与反复呼吸道感染的发病与复发有一定的相关性[3-4]。张师在感染期治疗中，即使患儿未有喉间痰鸣、脘腹胀满、不思饮食等表现，仍先证而治，亦兼和中化滞。

2.2 迁延期 肺气失宣，脾失运化，内生痰饮，风邪引动，风痰胶结，外邪不祛，痰邪难化，且正虚无以鼓邪外出，此为疾病迁延期。本期症见咳嗽反复、咯痰、食欲不振，大便不调；或微有恶风发热，多汗，面色少华等正虚之象。张师认为此期肺脾同病，虚实夹杂之象尤显，自拟宣肺化痰、运脾和中之法，升降共用、消补兼施，并行不悖，以求达祛邪气、消痰积、复运化之效。

此期用“消补”甚是巧妙。风与痰结，邪未尽去，痰阻于内，不可施补；正气不足，无力鼓邪外出，继用祛邪之法，恐又伤正，此两难之地。张师秉承江育仁教授运脾学说[5]髓义，将“运”之补中寓消，消中有补，补不碍滞，消不伤正，恰如其分地运用于此期的治疗中，临床颇得显效。

2.3 恢复期 外邪已祛，痰浊得化，正气已伤，肺脾愈虚，此为疾病恢复期。本期以正虚为主，虚多邪少，往往出现神怠、多汗、纳呆、大便不调、乏力、舌淡苔剥、脉数无力等诸症，稍不注意，病情极易反复。

《小儿药证直诀》曰：“脾胃虚衰，四肢不举，诸邪遂生”。又曰：“脾者，肺之母也，母子皆虚，不能相营，故名曰怯。”脾虚则土不生金，肺失滋养，肺气亦虚，肺脾两虚者体怯无力而易于感受外邪。此期治疗上张师认为补益肺脾为首要，补肺气实卫固表，防外邪趁袭；益脾气助运化，培土以生金。临床灵活运用水煎剂、浓煎剂及膏方等不同剂型，辨证施治，随症加减，适应四时。

3 遣小方，用平药，清灵轻新，中正周至为要旨

3.1 以轻平之药解外感之急 小儿脏气轻灵，随拨随应， 又肺属上焦，“治上焦如羽，非轻不举”，治肺病基本用药，宜选辛散轻清之剂，苦辛温宣肺气，苦甘辛平降肺气，常用有：连翘、薄荷、荆芥、苏子、桑叶、白前、前胡、桑叶、牛蒡子、桔梗等。张师在多年临床工作中，多有验方，如银葛清解汤[6]治疗肺卫风热型外感高热，宣化止嗽汤[7]化裁治疗感染后咳嗽均获良效。

随症用药时，以病之重轻，甄药之峻缓。治夹痰证，用半夏、白芥子、莱菔子、浙贝母、瓜蒌皮、葶苈子温清有别。疗夹积之证，常用焦山楂、焦六神曲、炒谷芽、炒麦芽、鸡内金有差，若见湿证，有藿香、佩兰、苍术、茯苓、薏苡仁、六一散等之化湿燥湿渗湿利湿之分。

张师知复感儿更易夹滞夹痰，临床症状或见咳声重浊、喉中有痰、食少纳差、腹胀口臭、舌苔厚腻等，虽然不尽表现，但儿科用药讲究先证而治，故张师喜加陈皮一味，保中土之安。

3.2 用运化之品简迁延之繁 张师认为复感儿每感而迁延难愈，与邪未尽祛、正虚显露有关。此时妄补恋邪，祛邪伤正，故立宣肺化痰、运脾和中之法，组方如下：桑白皮、杏仁、苏子、连翘、陈皮、茯苓、炒枳壳、炒白术、炒麦芽、炙甘草。《药性赋》曰“桑白皮，可升可降，阳中阴也。其用有二：益元气不足而补虚，泻肺气有余而止咳”。用为本方主药，一则祛留恋肺内，久而化热之邪气，平上逆之肺气；二则益气补虚，固护肺之正气；杏仁、苏子化痰止咳平喘；连翘疏散邪气，使从表入之邪复从表去，使肺脏得安；又能清未解郁热另连翘质轻而性偏升，杏仁、苏子均属种子类药物，性偏降，诸药相合，归于肺经，有升有降，有化有导，肺气得复。陈皮一则理气健脾，消除内积，二则燥湿化痰，以杜脾生痰上贮于肺而加重宣降失调之患。《景岳全书》曰：“茯苓，味甘淡，气平……去湿则逐水燥脾，补中健胃”。茯苓用于方中，正是取其消补兼施之意。《丹溪心法》曰：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身津液亦随之而顺矣。”在方中少配枳壳，增强陈皮理气之力，以助痰消。“凡欲补脾，则用白术”，方中加白术一味，为兼顾脾虚之本。白术既健脾益气，又燥湿利水，使补脾不生湿，燥湿不伤脾。炒麦芽为消食药既有健脾和中之功，又可消除不化之宿食，缓解中土之结滞。全方升降共用、消补兼施，再随症加减，使风痰得清，积滞得消，脾虚得益，运化得复，肺金得养。选方遣药甚是妙矣。

3.3 遣清补之方消复感之虑 基于对小儿反复呼吸道感染病机的认识，结合其多年丰富的中医辨治经验，立补益肺脾为治则，自拟小儿复感膏方治疗恢复期复感儿，方选玉屏风散合六君子汤或参苓白术散加减。药物组成大致如下：黄芪，太子参，白术，防风，茯苓，莲子，炒山药，白扁豆，陈皮，青皮，枳壳，乌梅，五味子，当归，生山楂，女贞子，灵芝，莲子，法半夏。临床随症加减，不拘一格。分析张师组方选药特点，一、补而不腻，调燮阴阳：张师多用黄芪，党参，炒白术，太子参，山药等肺脾双补之品，补肺气固表，益脾气助运。小儿纯阳之体，以阳为用，感受外邪易化热耗伤阴液，故张师认为本病发展至后期，患儿不仅存在肺脾气虚，亦有肺脾阴分不足，喜用气阴双补之品。但益阴之品多易生痰，张师活用缪氏脾阴学说之淡味滋养法，选用太子参、山药、扁豆、茯苓、白芍、玉竹、莲子、黄精等甘平、甘淡之品，使补而不腻，又调燮阴阳，复机体平衡。二、治致痰之源：复感儿肺脾之虚非“一日之寒”，脾虚运化无力，肺虚升降失调，均致痰湿内聚而难祛，如膏方中一味选用补益之品，适得其反。故张师将化湿、理气、健脾消食之品用于方中，以补运兼施，使补而不滞。常配伍使用陈皮，青皮，枳壳，生山楂，炒谷芽，炒麦芽。三、随症配伍，灵活不拘：若因肺气虚而不敛，致平素汗出多、咳嗽难清，可加用五味子、浮小麦、乌梅等。若阴伤较重、肺虚有热、干咳少痰、舌红少苔者，可加用麦冬、天冬、生地等；若脾虚日久，痰浊內伏，加用法半夏、苍术、紫苑等祛已生之痰；若伴先天不足，生长迟缓，或伴夜尿多甚，加用熟地黄、女贞子、灵芝等。另外,结合现代药理学研究,灵芝[8]、女贞子[9]等药品具有调节与增强免疫力的作用,这与张师将灵芝、女贞子等药运用于小儿膏方中相吻合。

近年来，膏方在小儿反复呼吸道感染恢复期治疗中运用广泛。国内诸多专家学者运用膏方防治、调治小儿反复呼吸道感染，取得培补肺脾肾不足、调整脏腑阴阳气血、祛除痰瘀食积，提升血免疫球蛋白含量、减少呼吸道感染再发生率等诸多方面的良好临床疗效[10-13]。

4典型病案患儿鲍某，女，4岁，2018年12月7日就诊，家长诉患儿4 d前因调护失宜出现鼻塞流清涕，咳嗽，咯少量白稀痰，无发热，未予特殊重视。咳嗽逐渐加重，遂至我门诊就诊。刻下：患儿阵咳，咳吐黄白相间粘痰，夜重昼轻，觉咽痛不适，鼻塞，少许流浊涕，纳逊，二便调，夜寐欠安。舌边尖红、苔薄黄。查体示：精神可，咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大。双肺未及干湿啰音。既往史：家长诉患儿近1年上呼吸道感染次数大于10次，下呼吸道感染1次，且每次起病症状可持续20余天。血常规示：高敏C反应蛋白为4 mg/L，白细胞总数9.6×109/L，中性粒细胞比值为46.60%，淋巴细胞比值48.5%，嗜酸性粒细胞0.8%。张师辨为风热犯肺证。患儿外感风邪，风邪夹痰化热蕴结，肺失宣肃。治以疏风清热，宣肺止咳。药用：金银花、连翘、桑叶、桑白皮、杏仁、浙贝母、款冬、白前、前胡各10 g，紫苏子9 g，炙甘草、桔梗、陈皮各6 g。水煎服，1剂/d，分2次服。服药4剂，2018年12月10日诊，诸症缓解，咳嗽阵作，活动后及夜间为主，痰少色白、质粘难咯，纳逊，二便调。舌边尖红、苔薄黄。查体示：咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，双肺未及干湿啰音。效不易弦，原法继进。考虑风邪难祛，拟初诊方去浙贝母，加法半夏、制僵蚕、蝉蜕各6 g。服药4剂后，2018年12月14日三诊，患儿咳嗽偶作、活动后为主，痰少色白、不易咳吐。迎风后流少许清涕，纳食不佳，二便尚调，舌淡红、苔白微腻。查体示：咽部不充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，双肺未及干湿啰音。患儿虚象渐显，尤可见邪气未尽，张师以为症情发展至迁延期，辨为风痰留恋，脾失健运证。药用：杏仁、紫苏子、白前、前胡、连翘、法半夏、茯苓、炒白术、炒谷芽、炒麦芽各10 g，辛夷、桔梗、陈皮各6 g，炙甘草5 g。服药4剂后，2018年12月19日四诊，患儿少咳，无明显咳痰流涕，纳食欠佳，二便尚调，面色少华。加之平素易感，动则汗出较多，舌淡，苔薄白。辨为肺脾气虚证。治以益肺固表，健脾助运。拟膏方缓缓图之，方选玉屏风散合六君子汤加减。药用：炙黄芪、炒白术、炒山药、炒白芍、青皮、太子参、茯苓、当归、灵芝各10 g，防风、法半夏、莲子、炒枳壳、麦冬、女贞子各6 g，陈皮、五味子、炙甘草、生山楂各5 g。共30剂，加入冰糖熬制成膏。嘱每日早晚空腹各服用1勺，忌甜食、寒凉。1月后随访，家长诉患儿纳食改善明显，活动后汗出减少，近1月未发感冒咳嗽。

按：该患儿近1年上呼吸道感染次数大于10次，下呼吸道感染1次，可明确诊断反复呼吸道感染。此次发病，张师认为系风邪夹痰化热蕴结于肺卫，故见咳嗽，咯黄白粘痰，咽痛不适等。一诊、二诊治以疏散风热、宣肺化痰，随症加减。三诊时，患儿咳嗽未清，迎风流涕，纳食不佳，结合舌脉，此为邪未尽祛，虚象显露之症，故张师及时易法，治以宣肺化痰，运脾和中。立方遣药，其旨不越消补兼施。四诊时，患儿终咳嗽不显，然肺脾两虚体质难变，故立膏方长期调治，平补肺脾，调燮阴阳，以求“正气存内，邪不可干”之果。