刘体勤，刘春柳，陈 燕，莫雪妮

广西中医药大学(南宁530001)

我国每年有200万以上的人发生脑血管病，约150万人死于脑卒中，其中60%～80%为缺血性脑血管病[1]，即缺血性脑卒中，致死或致残，严重影响患者的生活质量[2]。缺血性脑卒中属于中医“中风病”范畴，中医药具有多途径、多靶点的特点，在中风病治疗中具有独特优势。导师莫雪妮师从唐农教授，潜心研究火神派“扶阳思想”与中风的关系，对中风的诊治形成了自己独特的学术观点及诊疗思路，临床擅用三焦次第治疗中风病，取得满意效果，现就导师临床经验介绍如下。

1中风的病因病机由于疾病的复杂性，不同时期对中风病病因病机的认识侧重点亦有差别。目前大多认为，中风病的基本病机是阴阳失调，气血逆乱； 病因为风、火、痰、血、气、虚； 病性为本虚标实，上盛下虚，所谓本则气血不足、肝肾阴虚，标则风、火、痰、瘀诸端[3]。基于《内经》重阳思想的理论原理，火神派鼻祖郑钦安先生在《医法圆通》中提出：“阳衰在何处，风邪即中何处”，“虽然风由外入，痰因内成，总缘其人素禀阳虚”是中风发病的主要原因。唐农教授[4]认为元(肾)阳虚衰是中风病发病的主要原因。吾师莫雪妮，勤求古训，博采众长，经过多年临床实践，认为阳虚之于中风病发病之本。

2扶阳思想与中风病的关系

2.1 扶阳思想的理论基础 《素问·生气通天论》曰:“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰”指出人一身之阳气就像天上的太阳，世间万物不能没有太阳，人也不能没有阳气；张景岳·《大宝论》中强调:“天之大宝，只此一丸红日;人之大宝，只此一息真阳”；又云：“凡万物之生由乎阳，万物之死亦由乎阳，非阳能死万物，阳来则生，阳去则死矣”直接道明阳气关乎人之生死；郑钦安·《医理真传》云：“阳行一寸，阴即行一寸，阳停一刻，阴即停一刻……阳气不足，稍有阻滞，百病丛生”表明百病生皆因阳气不足；卢崇汉[5]提出:“ 《内经》是中医扶阳的根，又提出 “生命以火立极”,“病在阳者，扶阳抑阴；病在阴者，用阳化阴”的扶阳思想[6]。由此可见，扶阳思想的理论源于《内经》，期间不断发展，完善于钦安卢氏一脉。

2.2 从内阳外阴的本体结构探讨中风病的发病 谈及阴阳的结构关系，大多首先想到《素问·阴阳应象大论》所云:“阴在内阳之守也，阳在外阴之使也”，这是习惯性的对阴阳关系的认识，即内阴外阳，是从阴阳的“用”来考虑的，有“体”才有“用”，那么关于阴阳的“体”，唐农教授提出[4]“内阳外阴”即是阴阳的”体”。可以借助了《周易》中泰否二卦来形象地说明阴阳的本体结构，泰卦()：上坤下乾，坤为天，乾为地，地气上为云，天气下为雨，则天地阴阳走向交感和合，《周易·彖传》载:“天地交而万物通，上下交而其志同也，内阳外阴。否卦()：上乾下坤，二者阴阳走向分离。因此，人欲无病，阴阳必须遵询“阴平阳秘”的原则，反之则“阴阳离绝，精气乃绝”。 扶阳思想认为，中风病正是由于阴阳本体结构异常所致。首先，则之于阳气的升降出现异常，升即阳气从内往外的升发出现障碍，表现为阳化气功能不足，血液、水液的代谢需要阳气的推动作用，阳气虚衰，升发无力，出现拥堵之症，诸如气滞、血瘀、痰湿等；降即阳气由外往内收藏出现问题，或致阴虚不藏，阳亢气逆，或致阴盛格阳，气不归元。其次，阴成形太过同样也会出现血管收缩、硬化、壅堵的形成。如此，内阳外阴的本体结构发生不同程度的偏离，再遇风火寒湿、内伤七情等病因，血壅滞于脑，脑脉痹阻，发为中风。

2.3 缺血性脑卒中的危险因素及主要病因与扶阳思想的关系 现代医学认为高血压、高血脂、糖尿病等是缺血性脑卒中的的重要危险因素[7]，大动脉粥样硬化是缺血性脑卒中发病最主要的病因[8]。研究表明，肾阳不足，阴寒内盛，筋脉收引而挛急，气血凝滞，血络不畅，外周阻力增大，可致血压升高[9]；唐咸玉、熊学军等[10-11]认为消渴病即糖尿病与阳虚密切相关，并提出扶阳、温阳法治疗消渴病。唐农教授认为人体内大血管弹性下降，甚至硬化，必是体内阳气受损而阴气太重，成形太过。 导师莫雪妮多年临床经验证实了以上观点的合理性，用扶阳思想治疗以上诸证均能取得一定疗效。

2.4 体质与缺血性脑卒中及扶阳思想的关系 受王琦教授体质学说的影响，目前大多认为,中风病的发生、发展与痰湿及瘀血体质密切相关[12]。阳气主升、主动，具有发散、温煦、推动的功能，气血津液的运行及疏布需要阳气的推动作用，阳气虚则无以运化及疏布津液，出现痰湿内停，阳虚寒凝，则血液运行不畅，瘀血形成。由此可见，痰湿及瘀血体质之本则之于阳虚。高脂血症是中风病发病的重要危险因素，佘姝娅等[13]发现，阳虚体质在高脂血症患者中占有很大比例。综上，再一次论证了阳虚与中风病的密切联系。导师认为，现代人长期经常熬夜、过食生冷冰镇之品、夏季长期开空调均会导致阳气的虚损，强调扶阳思想不仅仅对中风病的治疗重要，更是现代人养生之道。

3“扶阳思想”指导下次第治疗中风病中医扶阳学派倡导坎中一阳为人身立命之本，提出“人生立命在于以火立极，治病立法在于以火消阴”;“病在阳者扶阳抑阴，病在阴者用阳化阴”的指导思想。郑钦安《医理真传·三焦部位说》云:“三焦之气，分而为三，合而为一,乃人身最关要之府，一气不舒，则三气不畅，此气机自然之理”。三焦通畅，则上焦心肺之气得降，下焦肝肾之气得升，而中焦之脾升胃降，为一身气机升降之枢，通过中焦之气的斡旋作用，使上焦之气下降不至于不及或太过，下焦之气上升不至于不及或太过，从而发挥“在其位则为正”的作用。三焦之气，合而为一，三焦之气根于先天立极之乾元一气，即下焦阳气，合则实为一气，同时赖于后天立极之中土一气滋养，三焦通畅，则三焦之气运行循环无端，保证“一气周流”。下焦阳气足，则温煦、推动功能能正常发挥，三焦之气调和，循环无端，畅通无阻，痰浊、血瘀、气滞无以生，反之则三焦气不畅，中焦运化失调，则痰浊、血瘀、气滞等阻滞人体脏腑经络，脏腑经络失去濡养，而致半身不遂等中风症状。三焦失和，内阳外阴的本体结构发生不同程度的偏离，若下焦阴太盛，导致阳气不能下潜回归本位；中上二焦通路壅塞不通，沉于下的阴不能上浮回归本位。如此，则阴阳不能走向交感，无以达到“阴平阳秘”的状态，反而出现“内阴外阳”的否卦，则疾病丛生。因此导师临床多以扶阳思想为指导次第治疗中风病，先以清通上焦阳明，次而疏通中焦脾胃，再以温固下焦善后，以三焦阴阳自和为准则。

4方脉证治举案寻理苏某，女，68 岁，2018 年1月10 日初诊。主诉:左侧肢乏力20 d。患者自诉20 d前晨起后发现左侧肢体乏力，伴有言语不利，饮水稍呛咳，无头晕头痛，曾在广西南宁市中医院住院治疗，诊断为“中风——中经络”，予以活血化瘀、营养神经等对症治疗后出院。出院后仍有左侧肢体乏力，遂至导师门诊处就诊。症见:左侧肢体乏力，四末冰冷，无言语不利，纳寐欠佳，小便 1～2 次/晚，大便稍稀，质粘。既往有高血压病，糖尿病病史。查体:神清，精神尚可，认知功能正常，左上肢肌力4级，左下肢肌力4级。舌质暗红，舌苔微腻，脉沉细涩。诊断:中风——中经络(阳虚夹湿夹瘀证)，治疗上先以桂枝法宣通中上二焦之壅滞，再以四逆法温固下焦以善后。拟方:桂枝尖、苍术、陈皮、朱茯神、砂仁、茯苓、三七、通草、当归各15 g，南山楂、法夏、石菖蒲各20 g，丹参30 g，细辛9 g，炙甘草6 g。7 剂，1 剂/d，水煎分3 次温服。1月17 日二诊:左侧肢体乏力未见明显改善，四末冰冷仍在，食欲较前明显改善，寐欠佳，夜尿1～2次/晚，大便稍稀，舌质暗红，苔微厚，脉同前，守方5剂。1月23日三诊：左侧肢体乏力未见明显改善，四末冰冷、食欲较前均改善，寐欠佳，夜尿1～2次 /晚，大便调，舌质暗红，苔薄白，脉沉细无力，导师认为中上焦已开，遂现以温固下焦为主。拟方:白附片60 g(先煎2 h)，桂枝尖、茯苓、淫羊藿、朱茯神、砂仁、川芎各15 g，干姜40 g，党参、生龙骨、生牡蛎、酸枣仁各30 g，炙甘草6 g。7 剂，1 剂/d，水煎分3 次温服。1月30日四诊:诉左侧肢体乏力明显改善，四末较前暖和，无明显口干口苦，纳寐可，夜尿1 次，大便调，舌质暗，苔薄白，脉同前，守方30剂。患者未再复诊，经随访，左侧肢体乏力明显好转，四末暖和，纳寐可，二便调。

按:经云：“阳气者,精则养神,柔则养筋”；任应秋先生有言,“ 阳虚血必凝”阳虚运血无力，血液凝滞；真阳虚衰，中宫脾土运化无力，痰湿内生；导师认为，真阳虚衰，痰、湿、瘀阻滞经络，可见左侧肢体乏力；真阳虚衰，阴阳失调，可见寐差，夜尿多；阳虚温煦失思，可见四末冰冷，阳虚，火不暖土，可见大便稀。导师认为，本病病机为本虚标实，本虚是真阳亏虚，标实是痰、湿、瘀阻滞于中上二焦。故治疗上以扶阳为本，三焦次第治疗，先以桂枝法宣通中上二焦之痰、湿、瘀，使邪气有出路，畅通三焦气机，再以四逆法温补下焦真阳以固其本，如此，则“阴阳和”故病愈。桂枝法加减(桂枝尖、茯苓、陈皮、法半夏、苍术、南山楂、石菖蒲、炙甘草等)中以桂枝尖为君，其具有辛温，温通阳气作用，引少阴与太阳之气相接；桂枝与炙甘草相合，取辛甘化阳之意以补阳，二药合用，其兼能开通气机，温阳化浊，使周身阳气运行循环无端；茯苓、半夏、陈皮、苍术、炙甘草，为二陈汤加味，具有燥湿化痰，健中焦脾胃之功；南山楂具有消食健胃、行气散瘀以及化浊降脂等功效，现代药理研究证明[14]该药具有降血脂、降压、抗氧化、抗动脉粥样硬化作用；石菖蒲，性辛温，功擅化湿开窍、醒脾开胃，畅三焦气机[15];诸药合用，共奏宣通中上焦阳气，使邪气有出路。中上二焦通畅，则可用四逆法，(白附片、桂枝尖、干姜、白术、茯苓、砂仁、淫羊藿、炙甘草等组成) 温固下焦之本,白附片为大辛大热之品，至刚至烈，性善走窜而不守，能补坎中真阳，用量宜大，与干姜合用，最能温补先后天之阳；附子、干姜得炙甘草既能防其燥性，又能增温中、下二焦阳气之效；淫羊藿有引阳入阴、启阴交阳之能；干姜、白术、茯苓、砂仁合用，能调中焦脾胃功能，脾胃枢机得运，则一身阳气得以畅达，其次，脾胃功能正常，后天能滋养先天，土厚能伏火，使真火伏藏于砍水之中;诸药合用，以达温补下焦真阳之效。如此则标本兼治，达到“阴平阳秘，精神乃治”之状态，则病愈。