霍涌波

陕西省延安市中医医院(延安716000)

霍天锡(1937-1994)，陕西著名中医霍静堂之子，生前曾任清涧县中医院院长、清涧县政协委员、延安地区人民医院中医门诊部主任，中医妇科副主任医师。不幸患病英年早逝，从事中医临床工作近40年，把自己的一生奉献给了他所热爱的中医事业。学验俱丰，善治内科、妇科杂病，尤其对脾胃病、妇科病疗效显著。临床诊疗疾病注重辨证施治，师古而不泥于古。治疗妇科月经病重肝、脾、肾三脏同治，认为月经按期而行是人体脏腑功能协调的表现。脾为“后天之本”，脾气健旺则气血生化有源。肾为“先天之本”，主藏精，主水，主纳气，为人体生命之本原。肝主一身之气机，是人体气血调节之枢，三脏功能正常，相互为用则月经行止有常，故用健脾益气、补肾养血疏肝调治月经病。治疗妇科带下病，扶正祛邪互参，健脾、补肾以治本，清热利湿、解毒祛风以治标，常据带下之色、量、质以及兼夹症状、病程的长短、舌苔、脉象，综合判断正气之强弱、病邪之多寡，来确定健脾补肾、清热燥湿药物之比例，用药谨守大法又灵活变通。现就霍老治疗更年期综合征经验初作探讨，以抛砖引玉。

1 更年期综合征概述

更年期综合征又称围绝经期综合征，指妇女45～55岁之间，绝经前后性激素水平波动或减少所致的一系列以自主神经功能紊乱为主，伴随神经心理症状的一组症候群。病程持续时间的长短、症状之轻重因人而异，轻者可以无症状，或持续3、5月，长则1～2年，或5年以上。临床表现具有多样性、涉及多个系统，鲁文珍[1]认为肾虚为本，肾虚有偏阴、偏阳、或阴阳俱虚之别，可影响到肝、脾或心等脏腑，致脏腑气血阴阳失调，以某种突出的临床表现为主诉，分肾阴不足、肾阳不足、阴阳两虚、心阴虚夹肝郁、肝脾不和五型论治。苑海民[2]认为肾中精气不足、脾气虚、心肝火旺，冲任二脉气血亏虚，机体阴阳失调是根本病机,导致病情复杂性、多样性。如月经的改变，可见月经突然停止，或淋漓不尽、或暴崩如注；心血管系统可见心悸、胸闷、气短；神经系统可见失眠、心烦、焦虑、情绪低落；消化系统可见腹胀、便秘；以及尿频、乏力、老年阴道炎、干眼症等等。部分妇科恶性或良性肿瘤手术者也可出现更年期症状。现代医学对更年期综合征的发生从分子机制进行研究，于舒雁[3]认为有内分泌学说、免疫学说、细胞学说和自由基学说，各种发病机制相互交叉，从不同角度揭示其发病特点。陈亚琼[4]研究表明更年期潮热因雌激素水平降低或波动性变化，影响5-羟色胺系统功能，使5-羟色胺能系统活性增强，引起体温调节中枢不稳定以及局部区域性血管舒缩所致。俞洁等[5]通过观察围绝经期综合征妇女肝郁兼杂与单胺类神经递质相关性研究，得出围绝经期综合征妇女单胺类神经递质变化与肝郁密切相关的结论。梁文娜等[6]通过观察激素水平变化证明肝郁病理是围绝经期综合征的核心病机之一。马堃等[7]对更年期综合征的中西医治疗策略进行了详尽总结，采取精神疏导、调节植物神经功能及镇静抗焦虑药物、雌激素或雌孕激素合成制剂替代治疗，应用激素治疗有诱发子宫内膜或乳腺肿瘤的潜在危险，降低了患者的依从性和耐受性，制约了这一治法在临床中的广泛作用。中医中药对更年期综合征的治疗具有整体调节、疗效长久、个性化优势，且副作用小。

2 更年期综合征的中医病因病机

《素问·上古天真论》云：“……七七任脉虚，太冲脉衰，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”中医藏象理论认为肾为“先天之本”，肾者主水、藏精，主生长发育、生殖和水液代谢，与女性月经的行与止密切相关。肾阴为一身阴气之源，“五脏之阴气，非此不能滋。”曹利民[8]论肝在妇女月经、生殖生理中具有枢机作用，提出从肝论治肾脏疾病。肾与肝同居下焦，肾属水，肝属木，水木相生；肝藏血，肾藏精，肝与肾的关系，依据中医基础理论精与血相互滋生、相互转化，“精血同源”、“肝肾同源”。肝主疏泄、主藏血、肝为刚脏、肝气升发，肝的疏泄功能有赖于肾水的涵养才能发挥其常度。霍老非常重视肝在妇女生理、病理中的作用，认为肝血充盈，可以制约调节肝气的升发，使气血调和，冲任协调。且认为妇女在生理上有经、孕、产、乳之特点，行经、妊娠、产子、哺乳这些正常生理耗伤阴血，妇女以血为本，易发生肝血不足。现代社会人们生活节奏加快、工作竞争激烈、人际关系复杂，加上妇女有诸多家务琐事缠身，常易多愁善感，情志不畅，肝气不舒，肝气郁结，肝郁则诸病生，肝失疏泄，则脏腑气机不和，一有怫郁，则诸病生。更年期妇女肾气渐衰，精血不足，肾阴不足，抑制、宁静、凉润等功能减退，水不涵木，肝气升发太过，功能虚性亢奋，新陈代谢加快，产热相对增多，精神虚性躁动，虚热内生，故症见潮热汗出、手足心热、头晕目涩、心烦易怒、入夜难眠、焦虑不安、或悲伤欲哭、口干、小便热、大便干结，舌质偏红或暗，苔薄黄少津，脉细弦。故目前中医对更年期综合征产生的病因病机较为一致的认识是肾气渐衰，肾精亏虚，冲任虚损，天癸将竭，精血不足，脏腑阴阳气血不相协调致发生一系列症状[9]。

3 以“肝肾同源”为依据，从肝论治

霍老尊崇先贤理论，认为更年期综合征的病因病机以肾精亏虚，肾阴不足为其根本，肾阴不足滋养五脏失职，不能养肝致肝阴不足，肝血亏虚，兼妇女本身的生理特点数伤于血，两因相夹致肝血更显不足，是疾病发生的基础；再者肝气不舒，肝气郁滞，气郁则不达，肝气郁结是发病的重要诱因。李步满[10]等提出辨治更年期综合征过分强调肾虚而忽略肝郁有失偏颇，在辨证治疗以及精神调护中重视肝气郁结这一病机。霍老在多年的临床实践中对该病的治疗总结出行之有效的方法，以养血滋阴清肝作为治疗用药的切入点，取得了显著的疗效，并且在此基础上，对方中药量的增减或适当加减，扩大了在临床中的应用范围，如郁证属血虚气郁者也可用这一方法治疗，但需减少清热药剂量。

基础方：当归、川芎、生地、柴胡、白芍、丹皮、焦栀子、茯苓、炒白术、甘草，加减：潮热汗出甚者生地、栀子、丹皮药量加大以增强养阴清热之力度，或酌加秦艽、地骨皮以助清虚热之力；心烦失眠加枣仁、柏子仁；焦虑不安加百合、煅牡蛎、珍珠母、生龙齿，起镇静安神平肝之效；多汗加煅牡蛎、浮小麦以平肝敛汗；头晕目涩加女贞子、桑葚以养阴清肝明目；情志抑郁加百合、合欢皮以解郁安神。方中所用的四物汤是临床常用补血基础方，为《太平惠民和剂局方》所记载，被称为“妇科第一方”、“妇科之圣药”、“调理一切血症是其所长”。霍老用该方熟地易生地，取凉血补血之意；丹栀逍遥散方出《医略六书》，书中称此方为“平肝之圣药，亦解怒之神剂也，补血而无淤滞之忧，退火更鲜寒凉之惧，不必治肾而治肾已包于其中，不必通膀胱而通膀胱已统于其内”。《医宗金鉴·删补名医方论》卷4录赵羽皇云：“盖肝性善怒，其气上行则顺，下行则郁，郁则火动而诸病生矣。故发于上则头晕耳鸣，而或为目赤；发于中则胸满胁痛，而或作吞酸；发于下则少腹疼疝，而或溲便不利；发于外则寒热往来，似疟非疟。凡此诸症，何莫非肝郁之象乎？而肝木之所以郁，其说有二：一为土虚不能升木也，一为血少不能养肝也。盖肝为木气，全赖土以滋培，水以灌溉，若中土虚，则木不升而郁；阴血少，则肝不滋而枯”。老师认为两方看似平淡，合方一起切中更年期综合征病机之枢要，既有养血凉血之用，又有清解肝热、疏解肝郁之效；所以用四物汤养血以滋肝之枯，加味逍遥散疏肝兼清内热，合而用之，养血滋阴、疏肝清热并投收效甚佳。

4 用药特点

①全方以养血凉血清热立法，霍老认为更年期潮热因肾阴虚失其对五脏滋养之功，使肝阴血不足，阴不足以制阳而致病，故其热为虚性发热，用中医“阳病治阴”之法，用生地、丹皮、栀子清退虚热，而非用黄芩、黄连、黄柏苦寒之品直折其热，治法、用药与病机紧紧相扣。②疏调气机：该病发生之因缘于阴血虚少不能养肝，水不涵木，木有曲直之性，郁则火动而诸病生，故用柴胡疏达肝气，使肝气调达诸症平息，佛手、郁金也可酌情用之。③保护胃气：方中焦栀善清肝热，对虚实二热均可应用，除栀子外兼有生地、丹皮等养阴清热类药物，服之药量过大时间过久，易寒凉碍胃，损伤胃气，老师用药同时不忘顾护胃气，确定合适的用药剂量与患者体质之强弱、胃气之盛衰、症状之轻重相适宜。用药清热而不伤正，扶正而不助热。方中常加和胃行气之木香、陈皮、神曲等以顾护胃气。④强调精神因素在发病中的重要性。更年期潮热患者大多性格急躁，个性追求完美，肝气偏旺，老师常嘱患者宜移情易性，培养兴趣爱好，陶冶情操，养成平和的心态，可以预防该病的发生或即使发病也可减轻症状。近代医家张山雷所言：“肝气乃病理之一大法门，善调其肝，以治百病，胥有事半功倍之效。

5 更年期综合征

以肾阴虚致肝阴血虚者为多。肝主疏泄，脾主运化，有素体脾虚之人或木旺克土，脾运不健，常见潮热、手足心热、心烦易怒、兼见乏力身重、面部或全身拘胀、舌质淡或舌体胖大、苔黄厚腻、脉沉小濡，老师治疗这类阴虚夹气虚气滞病症，在上方基础上加党参以助脾运化，使土旺而不受邪，气滞诸症顿消，气滞征象明显也可加佛手、枳壳、泽泻以行气利湿，使气机调畅水湿从小便而出，达到标本同治的效果。中医基础理论认为气为血之帅、血为气之母，气行则血行，气滞则血瘀，久病必瘀。朱旭华[11]总结肾虚为致病之本，血瘀为标，肾虚血瘀为围绝经期综合征的病机之一,治疗用药填补肾精不忘活血化瘀。王光辉等[12]认为瘀血属于继发性病理产物，本于肾，致气血失调，脉络涩滞不畅，脏腑功能失调，强调肾虚血瘀。对于更年期综合征患者症见面色晦暗、面部色斑或老年斑、舌质暗、舌下脉络迂曲、脉细涩，霍老认为属阴虚血少，血脉不能充盈，脉道滞涩，气机郁而不畅，阴虚气滞血瘀所致，在上方中加活血之川芎、丹参、三七，可标本同治使血行流畅气机调和。

6 典型病例

袁某，女，65岁。2017年7月25日就诊：绝经10余年，潮热出汗，日发数次或数十次，伴手脚心热、心烦易怒、有时情绪低落、入睡困难常彻夜难眠、头晕乏力、双目干涩，口干口苦、大便干、舌质暗苔厚微黄、脉细弦，有高血压、糖尿病史10余年，曾多次服用谷维素、维生素B1以及镇静安眠药，疗效欠佳，因长期失眠痛苦万分。结合病史、症状、舌脉，诊为绝经前后诸症，证属肝肾阴虚夹气郁血瘀，宗老师常用治法养血滋阴清热、镇静解郁安神，方药：甘草5 g，川芎6 g，焦栀子、白芍、地黄、丹参、炒白术、丹皮、柴胡各10 g，当归、夜交藤、女贞子、茯苓、枣仁各15 g，珍珠母20 g，煅牡蛎30 g、7剂，因患者住院期间无法煎药，予中药颗粒剂开水冲服，1剂/d，早晚各一次中午加心神宁4片杞菊地黄丸8粒。1周后复诊，患者自觉潮热、眼睛干涩、心烦均有减轻，大便干缓解，有睡意，效不更方，原方再进7剂。三诊，症状进一步好转，出院带药15剂。先后以此方加减连续服用3月有余，诸症平息告愈。继续服用原降压药、降血糖药，血压、血糖控制平稳。

马某，女，53岁。2019年3月2日初诊：绝经2年余，潮热阵作、心烦易怒、情绪不宁、常悲伤欲哭、纳可、手足心热、睡眠不佳、口干、头晕目涩、乏力、大便干、舌质淡红、苔薄黄、脉细弦。家人一起陪伴就诊。自述绝经2年来，常常以泪洗面，家人只要面露不悦之色，就胡思乱想、悲伤欲哭，多次服用中西药物疗效欠佳，今在家人好言相劝之下来医院就诊。中医诊为绝经前后诸症、郁证，证属肝肾阴虚、夹肝郁，治以养血滋阴，清热解郁。方药：生甘草5 g，川芎6 g，白芍、柴胡、生地、炒白术、焦栀、丹皮各10 g，当归、茯苓、百合、合欢皮、党参、夜交藤各15 g，7剂，水煎服，1剂/d，早晚各一次，每次服250 ml，中午加杞菊地黄丸8粒。7 d后复诊，自觉潮热心烦明显好转，睡眠有进步，大便干缓解，继以原方再进7剂：1周后三诊，自觉心烦潮热、头晕、眼睛干涩诸症均有好转，心情平静了许多，前后治疗一月有余，诸症消失。后续以逍遥丸、杞菊地黄丸善后。

上述两例均为典型的更年期综合征，例一为肝肾阴虚夹肝郁血瘀，在基础方之上加丹参活血化滞，患者病程长达10余年，治疗持续3月有余，且合并高血压、糖尿病，在更年期症状缓解后，血压血糖在原治疗基础上控制良好，说明人体是一个有机的整体，疾病病因、病机之间存在相互影响，整体观念辨证施治是中医之精髓。例二病程短，病情相对较轻，用药在基础方之上加百合、合欢皮以解郁安神，治疗月余告愈。二例治疗均体现出应用老师从肝肾同源，从肝论治更年期综合征的治疗思路，少佐杞菊地黄丸以图缓补。

随着人口老龄化的出现，更年期综合征的发病人群有扩大趋势，当今社会经济高速发展，个体所承受的生活工作压力加大，更容易发生更年期综合征。更年期综合征除见于绝经前后诸症，也可见于崩漏、脏躁、郁证、不寐、干眼症等疾病中，当随证辨证施治以切病机。本病虽非危及人体生命的急危重症，但是部分患者症状重、持续时间长，严重影响到正常的生活工作，给广大中年妇女带来极大的困扰。现代医学激素替代治疗由于有诸多不利因素制约了在临床应用的广泛性。所以应发挥中医中药对该病治疗的优势，为广大中年妇女解除病痛，使她们身心愉悦的为社会多做贡献。现就老师在多年临床实践中用四物汤合加味逍遥散为基础方，从肝论治更年期综合征经验初作探讨，或可为该病的治疗提供有益之借鉴。老师曾说：“肝肾阴虚者居其十之七八，也有合并气虚、阴阳两虚、心脾两虚、血瘀者，临证还需四诊合参，辨证施治才是根本，不可执死方而治今病。”进一步应收集详细的临床资料进行研究，明确从肝肾同源、从肝论治更年期综合征的机理，为临床治疗提供可靠的依据。从不同的角度认识更年期综合征的病因病机，采用不同的方法治疗，或几种治法合而用之以提高疗效，也是中医“同病异治”法在临床中的有效应用。