毛 靖，陆兔林,2△

1.南京中医药大学(南京 210023)；2.江苏省中药炮制重点实验室(南京 210023)

一般认为脏与腑，二者之间的关系，显示为表里、阴阳、相合的关系，即“肺合大肠，心合小肠，肝合胆，脾合胃，肾合膀胱”。但不仅仅只有这种关系，还有其他的一些关系。脏腑别通—— 一种区别于表里、阴阳关系的关联方式，最早记载于明代李梴的古籍《医学入门》。但该书未分析其理论的机理。《医学入门》之后亦未出现其他同类专著。直到近代，“脏腑别通”被董氏奇穴作为重要内容，基于“六经开阖”理论探究其机理。针对其中的“肝与大肠相通”，笔者尝试通过理论渊源、生理联系、病理影响及临床疾病治疗等四个方面来分析“肝与大肠相通”的机理所在。

1理论渊源“肝与大肠相通”理论首载于《医学入门·脏腑相通篇》，对基础研究与临床实践均具有重要的指导意义。《医学入门·脏腑相通篇》云:“心与胆相通，肝与大肠相通，脾与小肠相通，肺与膀胱相通，肾与三焦相通，肾与命门相通。此合一之妙也。” 率先提出肝与大肠二者的关系是阴阳、手足、脏腑、经络相通的关系[1]。同时针对“肝与大肠相通”这一句，明朝医家李梴从治法的角度注解为:“肝病宜疏通大肠，大肠病宜平肝经为主。”但其机理未见详细阐述。

《董氏奇穴》作为一个独特的针灸体系，有别于十四正经，书中有记载：“肝与大肠相通，由六经开阖枢理论推衍而来，实乃脏腑气化相通”，也就是说从机理的角度，以气机之开阖、升降切入，来阐释肝与大肠相通[2]。 “太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”出自《灵枢·根结》所言，这可能是“脏腑别通”的最早的理论雏形。肝属厥阴为阖，大肠属阳明为阖，阴经的开阖枢与阳经的开阖枢正好对应起来。运气学说之开阖枢理论认为：太阳与太阴、阳明与厥阴、少阳与少阴互传。手阳明大肠经、足厥阴肝经二经互传。阳明主气之内蕴，为精气化源之地；厥阴主阴气的涵藏，为阴血涵蓄之所。人体气血精微物质的吸收、贮藏和利用过程需要二者共同完成[3]。从气化阖的角度揭示肝与大肠具有密切关系，肝与大肠两者之间存在相通的理论基础。肝与大肠相通，肝气的疏泄有助于大肠的正常传导；大、小便的正常传导，亦需要依赖肝之协调功能。

杨维杰先生，作为董氏奇穴的传人，认为六经“开阖枢”理论可推论衍绎成一个新理论—“脏腑别通”，且五脏六腑之间的气化相通为“脏腑别通”的实质[4]。厥阴、阳明二者互通，即：大肠与肝通，心包与胃通。手阳明大肠经、足厥阴肝经二者相互通的联系，是根据三阳、三阴，手经、足经，同气相通相配的原则构成的，余此类推。

清末医家唐宗海在西学东渐的时代背景下，结合西医学对其机理进行探讨。在其所著《中西汇通医经精义·脏腑通治》篇章中论及脏腑别通理论，以三焦作为脏腑别通的基础，言：“盖所谓通者，必有相通之道路。唐宋后凭空说理，不按实迹，西医虽详形略气，然如此等道路，非借西说，不能发明。西医云：人之脏腑，全有连网相连联，其连网中全有微丝管行血行气，认为气血流通存在于相连的膜网的微丝管中，是导致“脏腑别通”的原因[5]。第一次将脏腑别通理论从理论落实到具体解剖形象上，使理论具体形象化，更容易为人所接受。吴鞠通在《温病条辨》中多次提到肝对二便具有协调作用，治疗二便不畅时应注意从肝论治，亦即足厥阴肝经与手阳明大肠经相通之意。周树冬在《金针梅花诗钞》中，沿用了唐(宗海)氏说法，诗曰：“心胆相通肝大肠，脾通小肠肺膀胱，肾与三焦相连属，五脏五腑互推详”，但未做进一步的阐释。今人黄杰熙先生发展了唐(宗海)氏的观点，认为脏腑别通有实质器官相连。在其所著的《医经秘要》中提出三焦包含腹膜、胸膜等，其中行血、行气的是微丝血管相连通，故“脏腑别通”“乃实有其道路相通，非凭空想象的气化相通耳”。

目前脏腑别通学说还未被广泛认可和应用，专门论述“肝与大肠相通”仍未出现。但是生理、病理上的联系体现了二者的相关性，并且有待于进一步研究。

2生理与病理联系

2.1 生理联系

2.1.1 脏腑相关:《素问·五脏别论》曰：“五脏者，藏精气而不泻，故满而不能实。六腑者，传化物而不能藏，故实而不能满。”《黄帝内经》认为肝为厥阴风木之脏，为将军之官，体阴用阳，性喜调达，主藏血，主疏泄，在体合筋，其华在爪，在窍为目，在志为怒。肝主疏泄是指肝具有疏通、调畅全身气机，使之通而不滞、散而不郁的作用，包括了调畅气机、调节情志、促进脾胃运化功能、宣泄清浊、促进血液运行和水液输布、调节生殖功能等五个方面。全身脏腑组织气机升降功能的平衡与调节依赖于肝的疏泄。其主要协调脾胃气机升降而完成，通过调节脾之运化，上升清阳之气；通过胃之受纳、腐熟下降浊阴之气；通过大肠之传导，清升浊降，魄门启闭有常。反之，大、小便的正常排出，又有助于气机的顺畅。

中医认为大肠位置特殊，为腑之最下，上接小肠，下连肛门，主传化糟粕。正如《素问·灵兰秘典论》所说：“大肠者，传道之官，变化出焉。”大肠，为传化之腑，其特点是泻而不藏，以降为顺，以通为用，以利于脏腑气机的升降出入。主要功能是传导糟粕，将水谷糟粕化为粪便排出体外，“大肠主津”，参与调节体内水液代谢。《素问·五脏别论》云:“夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此五者，天气之所生也，其气象天，故泻而不藏，此受五藏浊气，名曰传化之腑。此受五脏浊气，不能久留，输泻者也。魄门亦为五脏使，水谷不得久留。”实际上，胃的降浊，其功能的延申，就体现在大肠对糟粕、粪便的传导、变化中[6]。《灵枢·本输》篇就有“大肠、小肠皆属于胃”的说法。

胆，为与肝相表里的腑，藏而不泻，不符合“传化之腑”的特点，即胆无法承担为肝输泄浊气的任务。正如明·李梃在《医学入门·脏腑条分》中有云：“异哉胆也！无出入窍，而附于肝之叶间；水色金精，名清净腑，而避乎胃之私污”[7]。再者，大肠作为传导糟粕的重要环节，毗邻魄门，自然就成为为肝泄浊的“传化之腑”。故肝借道大肠以之代替胆而行使降泄浊气的功能。现代研究认为门静脉系统极可能就是肝与大肠之间的通路[8]。陈英杰等[9]综合传统中医学理论与现代医学理论，提出“肝寄腑于大肠”之说，认为肝与大肠二者相通，肝寄腑于大肠，肝主升，大肠主降。在功能上是相互影响，相互协调的。大肠的生理功能与肝的疏泄条达密切相关。其传导顺畅依赖于肝之疏泄。大肠为关，其开阖排浊正常同样有助于肝的生理功能正常。

2.1.2 经络相关:《灵枢·海论》篇有云“夫十二经脉者，内属于腑脏，外络于肢节。”人体以五脏为中心，以经络联络五脏六腑、四肢百骸、五官九窍、皮肉筋脉，沟通上下内外，形成一个有机整体，机体各器官需要通过经脉运行气血的濡养才能发挥机能功用。《灵枢·经脉》记载：“肝足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际，上循足跗上廉，去内踝一寸，上踝八寸，交出太阴之后，上腘内廉，循股阴，入毛中，过阴器，抵少腹，挟胃，属肝，络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅。其支者，从目系下颊里，环唇内。其支者，复从肝别贯膈，上注肺。”“大肠手阳明之脉，起于大指次指之端，循指上廉，出合谷两骨之间，上入两筋之中，循臂上廉，入肘外廉，上臑外前廉，上肩，出髃骨之前廉，上出于柱骨之会上，下入缺盆，络肺，下膈，属大肠。其支者，从缺盆上颈，贯颊，入下齿中，还出挟口，交人中，左之右，右之左，上挟鼻孔。”

由以上经文可知，肝与大肠两经在经络上不构成经脉互相络属表里关系且无直接相连流注，二者是通过肺经为纽带而发生联系[10]。但在《董氏奇穴》中记载“肝与大肠相通，由六经开阖枢理论推衍而来，实乃脏腑气化相通”。即肝肠相通要从气机开阖升降的机理来阐述。其论独辟蹊径地阐述了肝与大肠相通的机理。肝与大肠紧密关联，相互通应、传变，当其中一脏腑有病变时，可以对另一脏腑产生影响[11]。

2.1.3 五行相关:五行学说及脏腑学说认为肝属木，“木曰曲直”，木性升散条达；大肠属金，“金曰从革”，金性沉敛肃杀。二者金木相克，互制互用，相反相成。《素问·六节脏象论》说：“脾胃大肠小肠三焦膀胱者……此至阴之类，通于土气。”《伤寒论》第180条：“阳明之为病，胃家实是也。”均说明大肠在五行属性上具有金和土两重属性。既具金体又兼土性，根据五行生克制化理论，木升而金降，木克土，金克木。土受到木气克制的同时亦能克制木气[12]。大肠土性顺应肝气疏泄而运行，其金性降而魄门开启，使肝之浊气，肠中糟粕随之排出体外；反之，大肠金性收敛，又可抑制肝木之气，魄门收闭，以防疏泄过度而伤肝气。

唐宗海《血证论·脏腑病机论》曰：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化；设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之证，在所难免。”论述了肝气的疏泄对于大肠作用的重要性[13]。肝气疏泄有度，使其枢机和调，血气畅通，大肠传导顺畅，糟粕粪便才能顺利的排出。肝的气机调畅也与大肠腑气是否通顺有关。以完成肝与大肠的相通互制。

2.2 病理联系

2.2.1 大肠功能异常对肝的影响:早在《内经》中就有肝与大肠在病理表现方面具有相互关联的相关论述。《素问·至真要大论》记载:“阳明司天，燥淫所胜，则木乃晚荣，草乃晚生，筋骨内变。民病左胠胁痛，寒清于中，感而疟，大凉革候，咳，腹中鸣，注泻鹜溏，名木敛，生菀于下，草焦上首，心胁暴痛，不可反侧，嗌干面尘腰痛，丈夫疝，妇人少腹痛，目昧眦，疡疮痤痈蛰虫来见，病本于肝。太冲绝，死不治。”这与《灵枢·经脉》记载手阳明大肠经经气异常而致的病证，“大肠手阳明之脉，是动则病齿痛，颈肿。是主津液所生病者，目黄，口干” 的说法相一致。表明阳明大肠病变影响肝的许多生理功能，大肠传导失司、通降失常对于肝脏疏泄功能的影响，导致肝病太息、目黄、左侧胁肋疼痛、颓疝、筋挛等一系列表现。

除此之外，张锡纯在《医学衷中参西录第五期第三卷·论肝病治法》中提到:“举凡惊痫、癫狂、眩晕、脑充血诸证西人所谓脑气筋病者，皆与肝经有涉。”由此可见，大肠为肝降泄浊气不及，大肠不利，浊阴不降因肝与大肠相通而化火生风挟浊循肝经上行入脑则导致中风等疾病的发生，多反映于精神、神经症状上。如中风的病因病机可反映“肝与大肠相通”理论[14]。《素问·至真要大论》又云：“诸风掉眩，皆属于肝”。中风病的基本病机为：气血逆乱，上犯于脑。其与肝肾阴虚、肝火、肝风、风痰、气逆等密切相关[15]。华氏[16]经过对大量中风病例所记录的中风先兆证进行的统计归纳整理，结果发现大便平素秘结者占34.6%，大便不畅者者占16.9%。揭示了中风的发生与大肠有密切关系。腑气不通在中风病中既作为诱发因素，又可作为一种病理状态持续存在于病变过程中。

2.2.2 肝功能异常对大肠的影响:古典医籍中对于肝之功能异常造成大肠开阖失常表现的论述始见于《内经》。如《素问·至真要大论》谓：“厥阴司天，风淫所胜，则太虚埃昏，云物以扰，寒生春气，流水不冰，民病胃脘当心而痛，上支两胁，鬲咽不通，饮食不下，舌本强，食则呕，冷泄腹胀，溏泄，瘕水闭，蛰虫不去，病本于脾。冲阳绝，死不治。”《灵枢·经脉》有言：“肝足厥阴之脉，……过阴器，抵小腹……飧泄狐疝，遗尿闭癃”。即指出肝发生病变会直接导致大肠病“飱泄”的表现，表明肝脏疏泄失调，气机不通以致大肠传导失司，从而出现泄泻。肝在二便的形成和排泄过程中占有重要的地位，如在《灵枢徽蕴·噎膈解》中，黄元御明确指出“饮食消腐，其权在脾，粪溺疏泄，其职在肝，以肝性发扬，而渣滓盈满，碍其布疏之气，则冲决二阴，行其疏泄。” 此外，林佩琴在《类证治裁》中提出：“肝木性升散，郁则气逆，为嗳，为痰……为飧泄，皆肝气横决也。” 病理情况下，肝之为病，常累及于大肠[17]。另外，《素问·举痛论》有情志不舒致大肠不运的记载:“怒则气逆，甚则呕血及飧泄，故气上矣。”乜氏提出[18]，泄泻与便秘的发病有多种原因，但其重要的病因病机为肝脏的疏泄功能发生异常。便秘日久，肝气郁结于大肠筋脉亦常导致痔疮；若肝郁下泄过久，肝本脏之气衰，肝气不升，无以维系魄门，还可导致脱肛。黄元御在《素问悬解·卷一》中对此作出了精妙阐析。

由上可见，肝与大肠在病理表现及病理机制方面有特殊联系。肝之疏泄失常，不仅影响大肠的开阖功能(泄泻与便秘)，还可影响大肠的结构和位置(痔疮、脱肛)。反之，大肠的功能异常亦可影响肝的正常生理功能。

3临床应用

3.1 从肠治疗肝系疾病

近代医家张锡纯在《医学衷中参西录》中说：“大便不通，是以胃气不下降，而肝火之上升冲气之上冲，又多因胃气不降而增剧。是治此证者，当以通其大便为要务，迫服药至大便自然通顺时，则病愈过半矣。”进一步确定肝、大肠病因病机方面的相互关系及治疗方法，提示临床中治疗肝病宜注重疏通大肠。

从肠论治肝病，可追溯到《素问·病能论》。其中记载的生铁落饮，主治郁怒伤肝而癫狂者[19]。该方以金箔为衣裹丸，通腑降浊而治肝，是对生铁落饮以金制木法的发展，体现了“肝与大肠相通”的理论。另外，《伤寒论》第106条文中，采用桃核承气汤治疗下焦蓄血证，症见神志如狂，甚则烦躁谵语。该方以大黄为君药，配以芒硝、桃仁，通过通腑泄热而治疗狂证。服后微利，使蓄血除，瘀热清，而邪有出路，诸症自平。不仅用药，而且给药方法上均体现了“肝与大肠相通”理论。现代研究指出[20]：减少肠源性毒物生成及吸收是治疗肝性脑病中重要的治疗策略之一。采用泻下通便法保留灌肠治疗肝性脑病，往往取得良好疗效[21]。出自《备急千金要方》的犀角散，方中用生大黄疏通大肠，降泻浊气，使湿热疫毒“上不得越，下不得泄”，病理机制得以改善，现已作为治疗肝衰竭前期的主方[22]。

“肝与大肠相通”的原理在针刺灸法方面也有着广泛的应用，在临床治疗中取得良好疗效。如：选取手阳明大肠经上的合谷穴针刺对于互通的足厥阴肝经的的主治或循行部位的疾病治疗—头痛、中风等有特效[23]。钱文中[24]通过分析总结“肝与大肠相通”理论，在该理论指导下取经选穴，运用针灸在治疗痹证、腰痛、眩晕方面获得较好疗效。

3.2 从肝治疗大肠系疾病

中医从肝论治大肠病体现在许多经典记载中。清·周学海《读医随笔》言：“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气以鼓舞之，始能调畅而不病。”“医者善于调肝，乃善治百病。” 亦有“肝病繁多，为万病之贼”之说。可见肝在人体脏腑中具有重要作用。唐宗海指出：“大肠传导全赖肝疏泄之力，以理论则为金木交合，以形论，则血能润肠，肠能导滞之故。所以肝病宜疏通大肠，以行其郁结，大肠病如痢症、肠风、秘结、便毒等症，皆宜平肝和血润肠以助其疏泄也。”说明二者治疗上息息相关，即肝病可从大肠而论，大肠病亦可从肝治，为临床治疗提供了一种新的思路。

现代研究[25]发现，从肝论治慢性泄泻，取得满意疗效。乜氏[18]临证应用柴胡疏肝散加减，异病同治便秘、泄泻，收效良好。谢宝慈[26]根据其30余年的临床经验的积累，总结出三个治疗痔病的经验方，分别为活血化瘀方、乙字汤、槐花散。三方中均含疏肝和凉肝两法，用药上体现了从肝治痔之法，疗效独特。从肝治痔之法亦是对肝与大肠相通的佐证。张之文教授[27]从肝与大肠相通论治炎症性肠病，疗效显著。胡珂等[28]辨证施用疏肝理气法治疗便秘型肠易激综合征，获得良好临床疗效。

现代医家基于“肝与大肠相通”理论，在针灸临床治疗时，从肝入手治疗大肠病。例如：针刺肝经原穴太冲治疗气秘有较好疗效[29]。

4结 语综上所述，肝与大肠生理上相互联系，病理上相互影响。两者相互传变，在其发生、发展过程中，当其中一脏腑有病，可以影响到另一脏腑。临床治疗上也反映极大的相关性。可见肝与大肠相通，并非穿凿附会之论，而是确有其理[30]。但目前肝与大肠相通的现代机理研究仍存在局限，尚缺乏循证医学的支持。因此，我们应进一步论证和探讨中医脏腑相关理论，发掘更多隐含机理，为临床应用、治疗提供新思路。