封若雨，朱新宇，葛少钦

河北大学中医学院(保定 071000)

便秘是指大肠传导功能失常，导致大便秘结，排便周期延长；或者粪质干结；或者排便艰难；又或者便出不畅的一种病证[1]。是胃肠道疾病中最常见症状和疾病，尤其是在老年人群中最为常见，其对患者的影响不仅体现在生活质量上，更多的是引发器质性、代谢性、神经性等多系统脏器的改变，甚至可危及生命。随着我国人口老龄化的进展，老年性便秘医疗问题也显得更加突出，其分型证治又十分复杂，再加上老年人的体质特点，虚实互见，寒热错杂，病证不单一，辨证困难，显得较为棘手。中医学作为我国瑰宝，从古至今对便秘的论治颇多，就近几年的中医药对老年性便秘的研究结合参考查阅典籍文献对其探讨如下。

1 老年性便秘的追根溯源

1.1 便秘名称 “便秘”之名，首见于清代《杂病源流犀烛》中。而便秘这一症状的论述最早可追溯到《黄帝内经》，其中记载便秘为“不便”、“后不利”、“大便难”等，汉代医圣张仲景的《伤寒论》中也被提及并论述，称为“脾约”、“阴结”、“阳结”。明代张景岳在《景岳全书》中总结提出：“秘结一证……之当辨者惟二，则曰阴结、阳结而尽之矣。”

1.2 便秘的病因病机 祖国医学认为其病因不外乎内因、外因两大类。其基本病机为大肠传导失司，并且与肺、脾、肝、肾、胃等脏腑的功能失调密切相关。例如在《圣济总录·大便秘涩》就明确指出：“大便秘涩，盖非一证，皆荣卫不调，阴阳之气相持也。”查阅历代文献归结如下：

从脏腑病机辨证而言，多数文献中记载便秘主要是由于多种原因导致肠道传导功能失常所致，其病位在大肠，并且与五脏有着密切的联系，《素问·五脏别论》中就有记载：“魄门亦为五脏使……”，魄门与前阴同为肾之开窍，同时大便的排出与脾胃运化、肺的肃降、肝的疏泄作用均有密切关系。而心主神明，生命的任何活动都与其相关。从肝：唐宗海在《金匮要略浅注补正》指出：“肝主疏泄大便，肝气既逆，则不疏泄，便难”。医籍曰：“肾司二便，其职在肝，若不达其风木之郁，脾气下陷，下窍焉得调，湿火何能两解。”由此可见肝脏的调达才可使得大便的通畅。从脾胃：脾胃乃后天之本，老年人身体虚弱，气血不足，肠道干涩而无水行舟，可致便秘。《素问·玉机真脏论》曰：“脾不足，令人九窍不通”。《局方发挥》曰：“脾土之阴受伤，传输之官失职”。此皆表明便秘与脾胃密不可分。从肺：中医认为肺与大肠相表里，在《医经精义》中有记载：“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑，肺气下达故能传导”。《血证论》中也有记载：“肺移热于大肠则便结，肺津不润则便结，肺气不降则便结”。从而得出便秘与肺藏关系密切。从肾：《杂病源流袭烛·大便秘结源流》云“大便秘结，肾病也。经曰：北方黑水，入通于肾，开窍于二阴。盖以肾主五液，津液盛则大便调和”。《景岳全书》中有“肾为胃之官，开窍于二阴，所以便之开闭，皆肾脏之所主”。

从气血津液病机辨证而言，对于老年人群来说，因出现气虚阳衰、阴亏血少等体质不同情况，从而导致肠道失润，或传导无力，致使大便秘结。如《素问·阴阳应象大论》中述“年四十，而阴气自半也，起居衰矣”。老年人肾元亏虚、命门火衰，阳气无以温化，鼓动无力，肠腑无法正常传导槽粕，久之而成便秘。《万病回春·大便秘》所述“老人大便不通者，是血气枯燥而闭也。《诸病源候论·大便难候》说：“大便不通者……津液竭燥，故令糟粕痞结，壅塞不通也。”又有《兰室秘藏·大便结燥门》所记载“年老气虚，津液不足而结燥者”。皆可表明气血虚或津液不足为老年人便秘的病因病机。明代张景岳在《景岳全书·秘结》中指出:“凡属老人……病为燥结者，盖此非气血之虚即津液之耗。”

以上可知对于老年性便秘历代多数医家认为“因虚致秘”的病因病机，证属本虚标实的理论，同时认为本病之症多归责于脏腑的气血阴阳不足。归纳总结老年性便秘多由于老年人气血渐衰，津亏肠燥，或肾阳不足，肠失温润，大肠传导功能失常所致，与脾胃、肺及肝肾脏腑关系最为密切。

2 古今治疗老年性便秘的辨证论治

上已阐述老年性便秘的病因病机，其实不外乎内因、外因两大类，但针对于祖国医学辨证论治、因人而异的特点，古今医家对其病因病机认知也是百家争鸣，自然其论治也是百花齐放。

2.1 古经典论治 董佳容等[2]总结了《伤寒论》中汉代医圣张仲景对于便秘的认识，将其大致分为阳明腑实证、阳明兼少阳证、脾约证、阳虚寒凝证四类。并分别予以泻下通便、表里双解法、润肠通便法、温阳通便法论治。其方药根据痞满、燥、实的不同而分别选用调胃承气汤、小承气汤及大承气汤攻下实热，荡除燥结；用小柴胡汤和解少阳枢机，使三焦气机通畅；用麻子仁丸润下通便；以桂枝附子汤化解虚寒。再者唐代药王孙思邈在《千金方》中将便秘分为虚实两类，虚证有阳虚、气虚、血虚，实证阴寒凝滞、热结、气滞等。之后宋代严用和在《济生方》中首次提出“风、气、湿、冷、热”五秘，并总结出“燥则润之、湿则滑之、秘则通之、寒则温之”治疗便秘的四个原则。而明代张景岳则认为便秘多为肾阳虚证，因此其治疗便秘多从肾阳虚着手，治法为温阳补肾通便。

2.2 今精点论治 李文林等[3]通过统计分析现代临床治疗便秘的文献得出，气血亏虚、气机郁滞、肠道燥热、脾肾阳虚证型多见。陈金香[4]认为虽然便秘的病位在大肠，但其与五脏功能的失调关系密不可分，从而指出运用“调脏治秘法”来治疗老年性便秘。韩丽丽等[5]将老年性便秘分为：脾胃气虚型；脾肾阳虚型；血虚阴亏型。付照等[6]也将本病分为三型论治，分别为:血虚津亏型；肺脾气虚型；肾阳虚弱型。刘炳凡[7]教授认为老年性便秘有以下三种情况：火炽水亏；津枯血少；阴凝便秘。李坤荣等[8]认为老年性便秘分为五型:气虚便秘；血虚便秘；阳虚便秘；阴虚便秘；郁热便秘。田德禄[1]等把老年性便秘分为两类五个证型，其中实秘包括胃肠积热、气机郁滞，虚秘包括气虚便秘、血虚便秘和阳虚便秘。《慢性便秘中医诊疗共识意见》[10]也是将便秘分为五证型：肠道实热、肠道气滞、肺脾气虚、脾肾阳虚、津亏血少证。

2.3 求同存异 古今医家学者多认为饮食不节、情志失调、劳倦过度、阳气虚衰等为便秘的主要病因，其病机则是胃热过盛、津伤液耗，肾阴不足、肠失濡润，造成大便干燥；又因肝气郁结、气机雍滞，脾气不足所致大便无力排出；最终导致便秘。分为虚、实两大类，其治疗原则，实秘以清热润肠通便、顺气导滞为治则，常用方剂如六磨汤、调胃承气汤等，虚秘以益气养血、温通开结为治则，常用方药有麻子仁丸、黄芪汤等[11]。

3 老年性便秘治疗的棘手问题

3.1 虚为主，首辨阴阳 随着年龄增长，老年人逐渐出现多种脏器功能衰退，五脏六腑俱损，体内阴阳失衡，气血津液不足，其便秘多以虚为主，因此才治疗老年性便秘的时应以补虚为主。唐书文[12]临床从肺脾肾三脏虚的角度治疗老年性便秘，注重调理肺、脾、肾三脏的功能，主张治疗时应辩证施治，不宜见便秘则通下。阴阳是八纲辨证中总的治疗大法，针对老年人特殊体质，钟洪等[13]采用平衡人体气血阴阳，调整机体内环境，治以益气温阳、养阴润肠、理气通便以达到调衡、增效、促动的作用。《济生方》中也有“平居之人，五脏之气，贵乎平顺，阴阳二气，贵乎不偏，然后津液流通，肠胃益润，则传送如经矣”之论。在老年性便秘中，因老年人体质年龄等因素，一般虚证比较多。对于阴虚型便秘患者，首辨脏腑，再合兼症，因证施药，其效自得。甘盼盼等[14]临床论治老年性便秘多从寒凝、气滞、血瘀入手，以补气健脾、泻下通便为主，笔者着眼于阴虚，从肺、肝、脾、肾阴虚辨治老年性便秘，颇获良效。绝大多数老年性便秘患者因早期多用泻药，苦寒败坏胃气，使阳气受损。脾阳亏虚则运化失司，肾阳亏虚则温煦不足，最终导致大肠无力传运，加重便秘。同样对于阳虚型便秘也应辨脏腑，再论治。李果烈[15]教授在治疗慢性功能性便秘中，则注重用“润”，除使用润肠通便药外，还兼顾调补增强脾、肺、肾脏的运化、肃降、温煦的功能。李桂秋等[16]在治疗老年药物性便秘和功能性便秘时，注重益气养血与滋阴润肠，其在治疗肾虚型便秘和气血两亏型便秘上具有安全性好，复发率低的优点。《内经》中有云“年长则求之于府”，张觉人提出“扶本固标”以及“反治”的学术观点，付桃利等[17]在总结其运用补中益气汤治疗老年病验案时强调老年患者平素气阴不足，切忌见便秘则攻下，否则会加重气虚，久致脾胃功能更加虚损，提出应用补中益气汤治疗老年性便秘，补脾益气，恢复脾胃功能，便秘自愈，临床效果颇好。黄文东认为老年性便秘以阴虚血燥为主要病机，多由于阴血不足，体质虚弱导致，治疗上不宜妄施攻邪，以“润”与“通”为原则，使阴血充足，脾胃功能恢复，便秘得解[18]。老年性便秘有阴虚为主，有阳虚为主，阴阳相互交融，阴中有阳，阳中有阴，病机上相互影响、累及，其辨证论治时阴虚阳虚体质需格外重视。

3.2 标为实，重视兼证 老年性便秘病程相对较长，临床上单纯的实证少见，多以虚实夹杂为主。纵观其病程多以气虚为本，气阴(津)两伤贯穿始终，可携湿、热、瘀等多种病理产物。《景岳全书》曰：“若察其元气已虚，……济川煎主之，则无有不达”。此处指出老年性便秘以虚为主，同时伴有阳明实热的患者，治疗不宜应用大苦大寒通下的药物，以免使阴液受到损伤，因下焦胀闭且又不可缓下，遂润下之。秦晓光[19]认为老年性便秘多属虚证，同时兼有血瘀的存在，治疗时就一定要从虚从瘀论治，采取补虚的同时活血化瘀，虚瘀同治，从而达到通下的目的。临床运用自拟补本化淤汤治疗老年性泻药性便秘获得了良好的治疗效果。国医大师周仲瑛治疗便秘常加“独角蜣螂”，“蜣螂散”可治疗便秘早在《万病回春》中就有所记载，清代王孟英在治疗热毒便秘和气结津枯便秘时也常用到该药[20]。张嘉鑫等[21]认为功能性便秘的主要病机为气机不畅，在治疗便秘时提出宣畅肺气、升运脾气、和顺胃气的治疗原则，不仅要从整体着眼、还应顾及患者体质，标本兼顾，辨证施治。

综上所述，虽然古今医家对治疗老年性便秘各有千秋，但其必然是遵循中医整体观念、辨证论治的原则，既强调整体观，又结合老年人的体质病情特点考虑多夹兼证个体化治疗。当代医家吴至久等对老年性便秘的中医辨证治疗，总结为：①首重饮食起居；②重视老年人脏腑功能衰退，气血阴阳亏虚的体质特点；③老年性便秘的特点由老年人的体质特点所决定，本虚标实，虚多实少为主，因此不独治阳明而是重视五脏与阳明整体性；④治病求本，用药上不能一味攻伐。总而言之，在治疗老年性便秘时，一定要运用中医的整体观，兼顾老年人的体质特点，做到标本同治、因人制宜、祛邪而不伤正，充分体现祖国医学中医药的优势。