张平峰，谈运长，张 浔，孙 胜

(九江学院附属医院普外科，江西 九江 332000)

腹股沟疝是老年人常见的外科疾病，有文献[1-2]统计,>60岁人群腹股沟疝发病率为0.59%～1.18%，<60岁人群发病率为0.016～0.12%。腹腔镜下疝修补术因复发率低等原因受到手术医师和患者的广泛认可，九江学院附属医院普外科自2017年1月至2018年4月对49例腹股沟疝患者在腹腔镜下行经腹腔腹膜前疝修补术(TAPP)，将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组49例腹股沟疝患者，男41例，女8例，年龄25～81岁，平均55.6岁。单侧疝40例(单侧斜疝26例，单侧直疝11例，同侧直疝合并斜疝3例)；双侧复合疝9例(双侧斜疝5例，双侧直疝1例、双侧斜疝并直疝3例)。病程2周～40年。合并睾丸鞘膜积液1例，合并高血压10例，合并糖尿病4例。

1.2 手术方法

全身麻醉后患者取头低脚高位，向健侧倾斜15～30°。在脐上、双侧腹直肌外侧缘与脐水平线下2 cm交点处各行10、5、5 mm切口，置入戳卡，充气至腹压为12～14 mmHg(1.60～1.87 kPa)，探查盆腔，确定疝的类型，并探查是否存在隐匿性疝。在疝缺损上方2 cm处，以电钩在腹膜上间断作一弧线标记，内侧起于脐内侧壁，外至髂前上棘，左操作孔以分离钳在脐内侧壁处提起腹膜并向后外侧牵拉，电钩或剪刀切开腹膜，向前推开腹膜前筋膜，使CO2气体进入并扩大间隙，沿标记线切开腹膜。腹膜切开时内侧不能超过脐内侧壁，且要避免损伤腹壁下动静脉。提起脐内侧壁处腹膜，找到疏松的丝状筋膜间隙，吸引器在间隙间向内下钝性分离腹膜，扩大Retzius间隙(耻骨后膀胱间隙)，深入后可见白色的耻骨疏韧带，内侧分离至耻骨联合，内下方至腹膜与耻骨下缘2 cm，或耻骨疏韧带和闭孔水平，避免伤及死亡冠血管。提起内环口外侧腹膜，向前推开加电凝分离腹膜前组织，显露Bogros间隙。疝囊的分离方法：采用先分离疝囊的上壁，再从疝囊底始分离疝囊的下壁；或采用先保护输精管(女性为子宫圆韧带)和精索血管的疝囊颈部游离，再分离疝囊；对疝囊分离困难者，可采用疝囊上壁纵形切开至疝囊底，再行余疝囊分离。疝囊分离时要交替牵拉疝囊，保持张力，左手钳夹疝囊向腹腔侧牵拉，右手分离钳电凝并向远端推离疝囊外组织，远端有明显脂肪组织是剥离的标记。把疝囊自内环口处与其后方的输精管和精索血管分离5～6 cm(女性为子宫圆韧带)，充分游离至“精索腹壁化”[3]。把疝囊拖至腹腔内，如有破损，需缝扎或结扎疝囊。分离疝囊时要避免损伤髂血管、输精管(女性为子宫圆韧带)、精索血管，并注意分开腹膜旁小肠，避免小肠的损伤。以15 cm×10 cm疝修补片，修剪后卷曲，从镜孔放入腹腔，左操作手钳夹补片下方，右手把补片往上推开，铺开并与腹横筋膜紧贴，上方覆盖联合肌腱2 cm，下缘内侧过耻骨疏韧带，内侧达腹直肌并过耻骨结节中线，外界为髂前上棘，确定补片没有卷曲。女性患者同2013年4月中华医学会外科学分会制定的《腹股沟疝腹腔镜手术的规范化操作指南》[4]中的将补片剪开一小口，绕过子宫圆韧带后再缝合开口。提拉腹膜判断缝合时无明显张力。腹内气压调到6～8 mmHg(0.80～1.07 kPa)，以可吸收线或倒刺线连续缝合腹膜，拉线时平行腹膜切口往远端收紧，避免腹膜撕裂。确认没有出血和腹膜裂孔，放气并依次拔除戳卡，10 mm戳孔以1个0可吸收线或7号丝线缝合腹膜和腱膜层，以3个0可吸收线或1号丝线缝合皮肤切口。

2 结果

49例患者均成功行TAPP术，无中转开放手术。疝囊处理方法：采用先分离疝囊的上壁，再从疝囊底始分离疝囊后壁方法31例；采用先保护输精管和精索血管的疝囊颈部游离，再分离疝囊方法16例；疝囊分离困难2例，采用疝囊上壁纵形切开至疝囊底，再行余疝囊分离；所有患者无残留或横断疝囊。3例直疝患者疝囊口大于3 cm，行伪疝囊拖出缝合固定，术后出现睾丸上移1例。术中发现隐疝6例，均行TAPP术。

手术时间25～128 min，平均(52±28)min；术中出血量5～10 mL；术后8 h恢复饮食；住院时间2～14 d，平均6.1 d。术后皮下气肿3例，腹壁广泛淤斑1例，血清肿2例(1例阴囊血肿，1例腹股沟区血清肿)，其中阴囊血肿行穿刺抽液后治愈，腹股沟区血肿3个月后自行吸收；感染0例，术后短期内疼痛2例，1个月后疼痛均缓解。

3 讨论

3.1 手术的要点

3.1.1 戳卡的置入

在操作孔的选择上，有部分人把操作孔放置在脐与耻骨联合之间，也有人尝试操作孔均位于健侧腹部，这种方式手术者双臂无需过度外张，扶镜手的站位空间也更充足，但在分离Retzius间隙时较困难，同时在缝合腹膜和打结时会因为交角太小而不易操作，并且只能行单侧疝的手术，所以更多的把操作孔放双侧腹直肌外侧缘与脐水平线下2 cm交点处。主操作孔也可置10 mm一次性套管穿刺器，虽然皮肤切口稍大，但在放补片、纱布与针线时可在镜头的直视下放入腹腔，一次性套管穿刺器不会发生电传导，避免意外损伤，且远端带有螺纹，可在腹壁较好地固定，无需转换器械。

3.1.2 腹膜的剥离和缝合

1)腹膜的剥离。保留腹膜前组织的重要性：在腹膜前分离时，过于把腹膜前组织与腹膜分开，在缝合的时候，腹膜易发生撕裂，特别是有张力的情况下。2)腹膜的缝合。腹内气压调到6～8 mmHg(0.80～1.07 kPa)，确认创面无活动性渗血，双操作手提拉腹膜至上切缘，初步判断缝合后不会因为张力过大出现腹膜的撕裂，如果张力过大，可向外侧弧形切开腹膜减小张力，以可吸收线或倒刺线连续缝合腹膜，拉线时平行腹膜切口往远端收紧，避免腹膜撕裂。缝合后确认腹膜无撕裂及裂孔，避免疝补片直接与小肠接触。

3.1.3 疝囊的分离

疝囊的分离是手术操作的一个难点，通常先打开Reiteiz间隙和Bogros间隙，剥离疝囊时要根据疝囊粘连程度进行方法的调整，对于较大的疝囊，可先将疝囊颈部游离，显露输精管和精索血管，以避免损伤，再行疝囊体的分离；对于疝囊分离困难的，可以在疝囊上方纵形切开疝囊到疝囊底，再从疝囊底剥离疝囊；对于确实无法完整剥离的，可横断疝囊，近端结扎，术毕可腹膜前放置引流管以减少血清肿的发生。本组患者有5例先行疝囊颈部游离，3例行疝囊上方纵行切开，所有患者均完整剥离疝囊，无横断疝囊。笔者认为在以下情况疝囊可能较难分离：1)病程时间长，降入阴囊的斜疝，疝内容物反复突出的；2)一些特殊类型疝，如滑动性疝、股疝等；3)复发疝中，上次手术时放置了带有网塞的补片，网塞进入腹膜前间隙，造成致密粘连。有研究[5]对腹股沟直疝行腹腔镜修补术时，缝线关闭腹横筋膜的缺损，并把疝囊底薄弱的腹横筋膜提出缝合，可以减少术后血清肿的发生。对于直疝疝囊孔大于3 cm以上，可把“伪疝囊”(腹横筋膜)提起，与疝囊颈周围的腹横筋膜和肌纤维缝合关闭腹横筋膜的缺损，其中有1例患者术后出现同侧睾丸上移到外环口处。可能的原因是牵拉“伪疝囊”时，把精索筋膜与“伪疝囊”缝合，致同侧睾丸上移。在提拉“伪疝囊”时，助手可轻提拉睾丸，以避免术后睾丸上移。

3.2 疝补片的选择和放置

材料的大小和材料的种类是术后复发的重要影响因素[6-7]。TAPP手术中补片要铺在倾斜的腹壁上，要求补片具有一定的支撑，而多丝结构的补片过于柔软，单丝的补片具有一定的硬度和支撑，补片易于铺开并不易发生卷曲，并且细菌在单丝补片上更不易附着，减少感染的机会；补片的大小可以根据患者耻骨联合至髂前上棘在体表投影的距离进行修剪，通常为14 cm×9 cm。补片太小或过大卷曲都容易发生补片的移位。放置补片从下往上辅开，夹住补片下缘，主操作手把卷曲的补片往上翻，使补片与腹横筋膜紧贴，完整覆盖肌耻骨孔，无需疝钉及医用胶固定。