许云云，黄 佳，汪利群

(1.南昌大学研究生院医学部2016级； 2.江西省妇幼保健院生殖健康科，南昌 330006)

当青春期后出现周期性下腹痛、月经迟迟未来潮、腹部可触及肿块时,应考虑阴道下段闭锁伴宫腔积血的可能。影像学检查是重要的辅助诊断手段，手术切开闭锁的阴道、引流积血是唯一的治疗手段。而输卵管闭锁常常是在手术过程中发现。本文报告1例阴道下段伴输卵管闭锁及宫腔积血病例。

1 临床资料

患者，女，12岁，无月经来潮。因下腹痛半年伴肛门坠胀感，午后加剧，于2018年2月在进贤县人民医院就诊，检查发现处女膜闭锁并行处女膜切开术，具体情况不详。术后疼痛仍无改善，逐渐加重而至江西省妇幼保健院就诊，门诊彩超检查示：宫腔、宫颈及阴道内积血；左侧附件囊性包块(积血？)；子宫前位，大小42 mm×40 mm×36 mm；宫腔、颈管及阴道内见液性暗区(118 mm×53 mm)，内见密集光点，彩色多普勒血流成像(CDFI)未见异常血流；右侧卵巢34 mm×26 mm×20 mm；子宫左侧见49 mm×42 mm×37 mm的囊性包块，境界清楚，内见细小均匀的点状回声。为求进一步治疗于2018年5月5日收入住院。肛诊示：阴道下段闭锁3 cm，阴道中上段可触及一张力囊性包块，无触痛；左附件似触及一5 cm×4 cm囊性包块，触痛不明显，活动可，其余未见明显异常。为明确诊断行磁共振检查：考虑阴道下段闭锁，伴阴道中上段、宫颈管、宫腔及左输卵管扩张积液、积血。完善相关检查后以阴道下段闭锁、盆腔包块行宫腹腔镜联合探查加阴道探查。

腹腔镜下见子宫下段宫颈管增粗呈桶状，活动可。右附件正常，左输卵管伞端闭锁增粗直径约8 cm，表面紫蓝色，伞端与网膜、同侧卵巢粘连。剪开左输卵管伞端见咖啡色液体流出，清除积液，缝合左输卵管伞端。钳夹会阴，横行切开会阴体，见咖啡色液体流出，扩展切开探查见阴道下段明显扩张，宫口见暗红色积血流出，扩张宫颈管，引流宫腔积液，宫腔镜下见宫腔形态正常，双侧输卵管开口可见，宫腔可见积血。宫颈管增粗扩张，见大量积血，缝合成形阴道下段，宫腔留置球囊压迫止血，留置引流管，阴道留置模具扩张。术中诊断：阴道下段闭锁、宫腔积血、左输卵管伞端闭锁。术后第3天拔除引流管并取出模具，红霉素软膏润滑阴道后伸入两指扩张阴道(持续5 min)至术后第8天出院。告知家属扩张阴道方法及每天扩张阴道5 min(或放置模具3个月)，出院1个月后复查。

2 讨论

阴道是连接内外生殖器的一个管道，上2/3起源于苗勒氏管，下1/3起源于尿生殖窦，因此在发育过程中容易出现各种不同形式的异常[1]。阴道闭锁分为阴道完全闭锁和阴道下段闭锁[2]。冷金花等[3]根据解剖学特点将阴道闭锁分为两型：Ⅰ型，阴道下段闭锁，有正常发育的阴道上端、宫颈及子宫，内膜功能好；Ⅱ型，阴道完全闭锁，伴宫颈完全或部分闭锁，子宫体发育正常或有畸形，内膜功能稍差。该分型对临床治疗具有指导意义，已成为中国专家共识[4]。阴道闭锁多于青春期出现临床症状。由于患者子宫内膜功能正常或稍差，当月经来潮后，因阴道闭锁，月经血和分泌物不能排出体外而积存在生殖道内，形成盆腔囊肿，严重者压迫周围器官，故阴道闭锁患者主要表现为原发性闭经、周期性下腹痛及盆腔包块等[5]，行肛腹诊辅以影像学检查能确诊[6]。应及时手术治疗，放置模具及扩张阴道防止再次闭锁。手术最佳时机是出现大量阴道积血时，一般选在经期手术；先穿刺抽出积血以明确方向，再切开闭锁的部分，同时扩张的阴道上段可增加进行阴道成形术时需要的阴道壁组织。打通积血囊肿下缘闭锁阴道后，下拉囊壁固定于阴道口，使积血流出。术后需放置模具3个月[7]，手术成功率高，有自然条件下怀孕的报道[8]。如果需要延迟手术，药物治疗有助于抑制月经和治疗持续的疼痛。治疗药物可以结合雌激素和孕激素避孕药，如口服避孕药或贴剂，或仅用孕激素治疗[9-11]。

宫腔积血常见于剖宫产术后，B超有诊断意义[12]。治疗方法有药物及宫颈扩张术、吸宫或刮宫术，清除潴留的血液及残留的组织。如宫腔内有血块及大块组织，也可用卵圆钳钳出。青春期后，如子宫发育正常而阴道下段闭锁可合并宫腔积血。此时宫腔积血的治疗在行阴道成型术的同时清除宫腔积血，留置引流管可更加彻底地引流宫腔积血。

输卵管伞端闭锁最常见于不孕症患者，主要由于输卵管炎症导致输卵管粘连堵塞，通过子宫输卵管造影检查发现输卵管堵塞，再行腹腔镜探查以提高诊断率[13]。治疗方法有手术和中药治疗。对于有生育要求及年轻妇女主要为输卵管伞端造口术[14]，也有报道[15-16]认为手术联合中药治疗效果更佳。本病例患者因为长期的宫腔积血，引起炎症，从而导致输卵管伞端闭锁。

综上所述，青春发育期少女，如月经迟迟未来潮及伴有下腹痛、腹部可触及盆腔包块时应考虑阴道闭锁合并宫腔积血可能，行腹腔镜探查排除附件包块可能，且能发现其他未发现的病变，如输卵管伞端闭锁。阴道下段成形术是治疗阴道闭锁的唯一有效方法，同时在宫腔镜下直视留置引流管引流宫腔积血，腹腔镜下行输卵管远端造口治疗输卵管伞端闭锁。