韩红举

(鄢陵县中心医院泌尿外科，河南 鄢陵 461200)

泌尿系结石为泌尿外科常见疾病，发病率在我国可高达5%～10%，其中又以上尿路结石最为多见[1]。由于结石可引起阵发性或持续性钝痛或绞痛，且常伴血尿及尿频、尿痛、尿急等膀胱刺激征，不仅严重威胁着患者身心健康，亦导致其生活质量明显下降。因此，早期清除结石，对改善上尿路结石患者预后及生活质量具有重要意义。目前，经皮肾镜碎石术与输尿管硬镜钬激光碎石术已基本取代传统开放手术治疗上尿路结石，但其所致输尿管损伤、医源性感染等并发症也日益突显[2]。随着输尿管软镜出现及其制造技术提高，输尿管软镜技术在上尿路结石处理中的作用逐渐引起临床关注[3]。因输尿管软镜能够通过灵活转角到达几乎所有肾盏，在其辅助下进行钬激光碎石，有望进一步提高手术及结石清除效果。鄢陵县中心医院2016年10月至2018年1月对93例上尿路结石患者采用输尿管软镜下钬激光碎石术治疗，取得良好效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

93例上尿路结石患者，男54例，女39例；年龄24～67岁，平均(43.85±10.27)岁；病程3个月～2年，平均(1.01±0.54)年；输尿管上段结石28例，肾结石42例，输尿管结石合并肾结石23例；左侧47例，右侧46例；结石最长直径9～37 mm，平均(18.97±6.24)mm；合并糖尿病9例、高血压11例、冠心病8例、其他4例。

1.2 病例入组标准

纳入标准：1)出现腰腹部绞痛、腹胀、血尿、恶心、呕吐等明显症状，经实验室指标检测及CT影像学检查确诊；2)无手术禁忌证；3)无认知障碍。排除标准：1)肝、肾等重要脏器功能严重不全；2)肾盂输尿管连接部有明显狭窄；3)解剖结构异常；4)凝血功能障碍；5)妊娠期或哺乳期妇女。

1.3 治疗方法

1.3.1 仪器设备

使用Olympus URF P5输尿管软镜，工作通道内径F3.6，插入部外径F8.4，先端部外径F5.3，可弯曲角度为上180°/下275°；上海瑞柯恩钬激光碎石机，Stryker电视监视系统，直径200 μm光纤；美国COOK公司F12～14输尿管软镜输送鞘；德国F8.0/9.8 Wolf输尿管硬镜。

1.3.2 术前准备

完善术前常规检查，入组者均接受尿常规、中段尿培养与药敏试验，尿培养显示细菌存在，依据药敏试验结果选择合理抗生素治疗至少2周或至尿培养阴性；手术前0.5 h以静脉滴注方式使用预防性抗生素。

1.3.3 手术方法

1)行气管插管全身麻醉，取膀胱截石位；以F8.0/9.8 Wolf输尿管硬镜对患侧输尿管进行探查，上行至肾盂，明确未伴有严重输尿管狭窄迂曲等病变，常规留置斑马导丝，退出输尿管硬镜；若输尿管硬镜进镜较为困难，先留置双J管2周，完成被动扩张输尿管。2)导丝引导下，将输尿管软镜输送鞘置入，达预期位置后拔出导丝与内芯，建立一个自尿道外口至输尿管的通道。3)经输送鞘内将输尿管软镜置入，直视下确认目标结石，置入钬激光传导光纤，使光纤头直抵结石，连接钬激光碎石机，功率为5～20 W。4)结石碎至<2 mm即可，碎石过程持续冲洗，使用套石篮或取石钳将较大体积结石取出，小结石无需特殊处理，术后自行排出，术毕常规留置F5双J管。

1.3.4 术后处理

术后第2天复查腹部正位X线片观察碎石效果与双J管位置，将导尿管拔除，予以广谱抗生素抗感染；术后2～4周复查CT或腹部正位X线片了解排石情况，并根据实际情况决定是否拔除双J管。

1.4 观察指标

1)手术及术后恢复情况：包括手术时间、术中出血量及术后住院时间。2)手术效果：术后2～4周复查，未见泌尿系结石残留或残留<3 mm，且无临床症状为结石清除，见直径≥4 mm结石判定为结石残留。3)术后并发症。

2 结果

2.1 手术及术后恢复情况

软镜一次进镜成功率为96.77%(90/93)，3例软镜进镜困难者，留置双J管2周后进镜成功；全组手术时间为37～119 min，平均(72.39±18.24)min；术中出血量16～34 mL，平均(25.03±8.41)mL；术后第2天均拔除导尿管；术后住院时间2～4 d，平均(3.01±0.87)d。

2.2 手术效果

术后2～4周行CT或腹部正位X线片复查，93例患者结石清除88例(94.62%)；结石残留5例，其中3例再行输尿管软镜下钬激光碎石术，1例接受保守排石治疗，1例行体外冲击波碎石，均碎石及排石成功。

2.3 术后并发症

术后未见脓肾、输尿管撕脱或穿孔、大出血、败血症等严重并发症，仅3例出现腹部不适、发热、膀胱刺激征等感染症状，术后并发症发生率为3.23%(3/93)，经尿培养与药敏试验使用抗生素及对症治疗后，痊愈出院。

3 讨论

上尿路结石是临床泌尿外科常见病与多发病，且近年受生活环境变化、生活节奏加快及饮食结构转变等多种因素影响，上尿路结石罹患者仍有明显增多趋势，严重威胁着国民身心健康与生活质量[4]。故早期采取积极有效措施治疗上尿路结石，成为泌尿外科医师研究的热点与重点课题之一。

目前，临床治疗上尿路结石方法较多，其中输尿管硬镜下钬激光碎石术因具微创、碎石率高、术后恢复快等优势，在上尿路结石治疗中占据重要地位。但该术式受输尿管硬镜限制，在输尿管上段结石以及部分较小肾盂、肾盏结石治疗中效果不佳，且硬性材质有导致输尿管穿孔、撕脱或断裂的可能，故其治疗效果仍未达到临床理想水平。近年来，随着输尿管软镜技术不断发展及配套碎石设备的完善，输尿管软镜技术逐渐成为上尿路结石诊治的一种重要手段[5]。因其可有效弥补输尿管硬镜上述弊端，能够灵活转角，进而可达到几乎所有肾盏，辅助进行钬激光碎石术，故被认为是泌尿外科微创发展史上的里程碑。张学齐等[6]研究显示，输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗上尿路结石能够作为体外冲击波碎石及经皮肾镜碎石取石术失败的首要选择。为进一步论证输尿管软镜下钬激光碎石术在上尿路结石治疗中的有效性与可行性，本研究尝试对此作分析探讨，结果显示该术式软镜一次进镜成功率高，手术用时及术中出血量少，且复查显示结石清除率高达94.62%，可见该术式治疗上尿路结石可取得良好手术效果及结石清除效果。本研究在输尿管软镜前使用输尿管硬镜对患侧输尿管予以探查，并上行至肾盂，利用镜身扩张输尿管，同时经输送鞘置入输尿管软镜，可显著降低操作难度，进而提高软镜一次进镜成功率，输送鞘也可为肾内灌注液提供回流通道，既可避免过度充盈扩张，又可保证冲洗速度进而维持术野清晰，故利于手术操作，提高碎石效果。此外，钬激光技术利用200 μm光纤进行碎石，在保证碎石效果的同时，亦不会限制输尿管软镜体末端的有效弯曲范围，对保证手术效果亦有积极意义。

感染是泌尿外科腔内碎石最常见的一种并发症，文献报道，泌尿系结石多合并尿路感染，且感染也是导致结石的重要病因之一[7]。故术前应行尿常规检查及细菌培养，积极控制感染后再行手术治疗，同时术中注意控制肾盂内压力，保证冲洗水引流通畅，尽量控制手术时间，术后给予积极抗感染处理。研究结果显示，本组术后未见严重并发症，仅有3例出现腹部不适、发热、膀胱刺激征等感染症状，经干预均痊愈出院，未对术后康复产生明显不利影响。

综上所述，输尿管软镜下钬激光碎石术治疗上尿路结石，具有结石清除率高、并发症少、术后恢复快等诸多优势，可取得满意效果，且安全。