庄 毅，姜新宇

（江苏省无锡市儿童医院医学影像科 江苏 无锡 214023）

1 前言

在急腹症的病例中，当发生肠扭转、肠套叠或者疝嵌顿时，局部肠段就会发生血运障碍，若没有在病变早期就进行积极干预治疗，最终很容易导致不可逆性肠坏死。虽然当典型腹部平片表现为腹腔游离气体时，即为外科手术治疗的绝对适应症，但是并非所有的肠坏死或肠穿孔都能在腹部平片上看到明确的阳性表现，所以关于腹部平片的诊断价值，目前还存在着争议；若没有做到早发现早治疗，最终发展成大段肠管坏死，造成预后不良，引发短肠综合征，降低患者生活质量。为此本次研究主要对12例肠坏死患者的MSCT图像进行回顾性分析，总结其特征性的影像表现，从而提高临床诊疗水平。

2 研究对象与方法

2.1 研究对象

收集2015—2018年我院收治12例急腹症病例资料，研究纳入的12例患者，均经手术确诊为肠坏死。男5例，女7例，年龄为5个月～86岁，平均年龄67.8岁。12例均有腹痛腹胀呕吐症状，既往腹部手术史2例，肠套叠史1例，肛门停止排便排气5例，白细胞升高9例。

2.2 检查方法及重建技术

使用西门子（Somatom Definition）64层双源CT进行扫描。患者取常规仰卧位，扫描范围自膈顶至耻骨联合，平静呼吸状态下吸气末、一次屏气不间断扫描。扫描条件：管电压120kV，管电流220mA，螺距1～1.5，FOV 26～32cm，常规扫描层厚5mm,层距5mm；7例患者增强扫描采取高压注射器经肘静脉，以3.0～3.5ml/s的速度注射80～100ml碘海醇，再依次在注射完成后的25～30s、60～70s施以动脉期及静脉期扫描。之后将原始图像数据按照层厚1.0mm、间隔1.0mm进行薄层图像重组后送至西门子工作站进行后处理，将原始横断面图像结合MPR重建技术进行观察分析。

3 结果

12例患者术前提示肠壁水肿6例，肠梗阻5例，肠套叠1例。手术证实所有患者都有肠坏死。

CT表现：局部肠管结构紊乱，肠腔扩张，肠壁水肿、局部可见肠壁积气，肠系膜聚集、移位、拉伸。通过MPR重建图像，肠系膜动脉发生栓塞时候，远端血管内未见造影剂充填（图1）；部分病例表现为小肠及部分结肠扩张明显，伴有液平改变；肝脏及升结肠旁沟可见积液；增粗的肠系膜血管及肠系膜发生环绕牵拉，局部肠系膜脂肪密度增高(图2）；当肠系膜水肿聚集，局部呈“缆绳征”（图3）。

临床手术：手术证实肠坏死12例；手术及肉眼所见：部分肠管发黄发黑、缺血坏死，表面可见脓苔附着，系膜未见明显搏动，予温热盐水纱布湿敷及注射普鲁卡因解除血管痉挛数分钟后，坏死肠管仍然未见明显蠕动。

图3 肠系膜水肿聚集，呈现“缆绳征”

4 讨论

肠坏死是因为肠段血液供应发生障碍后，导致不同程度的肠壁局部组织的坏死，并引起一系列临床表现的器质性疾病，常见于肠系膜动脉栓塞、急性肠套叠、肠扭转、腹内疝及腹股沟斜疝嵌顿等病变所致，起病急、病情重[1-2]。部分学者使用彩色多普勒超声检查观察肠壁的血流情况来判断肠管是否坏死[3-4]，但是实际临床工作中病情多变，所以测定的血流动力学结果存在较大误差。而CTA检查能够清晰显示肠系膜动脉的血运情况[5]，本组病例中，有4例提示肠系膜上动脉栓塞，平扫表现为血管内稍高密度影，增强扫描成无强化充盈缺损，扫描范围内的其他动脉正常强化。MPR是根据扫描的容积数据，进行任意角度的重建，能够观察到血管栓塞的位置及范围，观察受累的肠管及肠系膜病变情况。以往动物实验[6]也证明了MSCT及MPR后重建技术在诊断血管栓塞导致的肠缺血的特异性跟敏感性。

当CT检查有肠梗阻表现，同时出现发热、呼吸心率加快、白细胞计数改变等症状时，应当考虑肠坏死可能；而当年龄较小的患者提示肠套叠时，不应单纯依赖空气灌肠整复术，还应当结合CT检查，评估肠壁血运以及是否出现缺血缺氧等情况，早期掌握手术指征。一旦延误诊断，造成蔓延性病变，大量毒素吸收导致多器官功能衰竭，最终必定会危及患者生命。

当肠坏死发生时，CT影像上可表现为肠管的扩张、积气、积液以及肠壁及肠周间隙积气、肠系膜血管及临近脏器血管积气[6]。病理基础主要是因为肠段血运障碍从而导致的病变，在血运障碍早期，肠蠕动能力下降，肠壁渗出明显，肠腔内积液增多，肠管扩张。随着病程进展，肠粘膜机械屏障破坏，细菌增殖移位，产气菌侵入肠壁粘膜层及周围血管。有文献报道[7-8]认为肠壁及血管积气与肠壁坏死程度具有密切的联系，为肠段血运障碍的标志，应当早期进行手术治疗。本次研究病例中，6例CT检查提示肠壁水肿及积气，手术证实小肠肠壁发黑，并伴有穿孔、局部肠壁覆有脓苔。

当腹腔积液、肠系膜脂肪密度增高及肠壁强化程度降低[9]等征象的出现，间接的表明了肠管血运不佳，肠壁坏死后液体渗出至肠间隙及系膜所致[10]，本组病例中，5例也经手术证实了其为肠坏死的CT伴随征象。

综上所述，MSCT及MPR等后重建技术能够清晰的显示肠道及周围系膜血管，观察肠坏死的早期征象及动态演变、腹腔积液及其他脏器情况，为临床提供可靠的影像学资料，对指导临床及时制定正确的治疗方案有重要的价值。