周小忠,刘德樟,黄 鑫,周 玲

（广西桂东人民医院 影像科 广西 梧州 543001）

胰腺实性假乳头状瘤(SPTP)，是一种较罕见的、良性或低度恶性肿瘤。由Frantz于1959年首次报道，1984年Balthazar EJ首次描述其影像学表现，此后关于SPTP的影像学特征报道日渐增多。因SPTP多无明显临床症状，且肿瘤有恶性潜能，所以正确分析其影像学特征，对肿瘤定性诊断、临床分期、评估手术完全切除可能性及临床预后具有重要意义。

1 资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析我院2013年1月—2017年12月经手术、病理证实SPTP12例，女性10例、男性2例，年龄13～46岁，平均年龄26岁。临床表现：7例患者间歇性中上腹隐痛或扪及腹部包块，5例患者无症状经体检发现胰腺肿块。实验室检查：血清肿瘤标记物（CEA、CA199、CA125）均为阴性，血、尿淀粉酶及血糖未见异常，血胆红素正常。

1.2方法

采用飞利浦64排螺旋CT，扫描参数：层厚5mm，层间距2.5mm，螺距1.0，管电压120kV，管电流300mA，标准算法重建。每例患者均行上腹部CT平扫，动态增强扫描；扫描范围：膈顶至双肾下极水平；增强扫描方案：利用高压注射器经肘静脉注射非离子型碘对比剂碘佛醇（300～350mgI/ml），注射总量80～90ml，注射速率3ml/s，分别于注射对比剂后25s、60s、120s行三期动态增强扫描；把容积扫描原始图像数据传到Philips星云工作站进行图像后处理（MIP、MRP、VR）显示肿瘤本身及其与周围血管、结构之间的关系。

1.3 图像分析

由两位从事影像诊断经验丰富的高年资医师对胰腺肿瘤的CT影像学征象全面分析，作出综合评价。

2 结果

2.1 CT平扫

12例患者中1例病变位于胰头部、2例位于胰颈部、4例位于胰体部、5例位于胰尾部，胰体尾部病变共9例、约占75%。12例患者均为单发病灶，最小约2.3cm、最大约9.6cm，平均约5.7cm。病变呈圆形或椭圆形8例，4例病变体积较大、形态不规则，局部呈浅分叶状。12例病变均可见较完整包膜，边界清晰，主要表现为对周围结构、组织的推移、压迫改变。5例病变（约41.6%）边缘及内部可见不同形态钙化，以边缘弧形状、蛋壳状钙化为主，内部钙化主要为结节状或小片状。肿瘤内部密度以囊实性混杂低密度肿块为主、CT值约15～31HU，较小肿瘤实性成分比例高、较大肿瘤囊性成分比例高，部分肿瘤囊性部分呈稍高密度影、并可见液体-碎屑分层现象，为肿瘤内囊变出血，见图1。

2.2 CT动态增强扫描

动脉期肿瘤实质部分呈不均匀较轻中度强化，CT值约45～69HU；门脉期及延迟期肿瘤实质部分进一步渐进性明显强化，CT值约60～83HU，实质部分主要位于肿瘤的边缘、局部呈乳头状壁结节突向囊变区，其内囊变液化区始终未见强化、其间见强化的软组织分隔；肿瘤包膜延迟强化。动态增强肿瘤实质部分呈渐进性延迟强化、呈流入型强化模式，强化程度始终低于正常胰腺组织，强化绝对CT值约50HU，见图2～图4。

2.3 图像后处理（MIP、MRP、VR）

12例患者肿瘤组织与正常胰腺组织分界较清，与脾动静脉、肠系膜上动静脉、门静脉分界清晰，未见包埋，与十二指肠、胃等周围结构分界清晰，仅表现为推压作用、未见明显侵犯征象。

2.4 CT诊断结果与手术、病理结果对照

12例患者中有1例与病理结果不符、CT误诊为无功能性神经内分泌肿瘤，CT诊断符合率达91.7%。术前CT评估12例患者均有完整包膜、无明显肿瘤向周围侵犯征象，CT临床分期评估肿瘤生物学行为无侵袭性、无转移灶，属良性SPTP，CT评估肿瘤均可以完全根治性切除。手术证实12例患者均有完整包膜、与周围结构无明显粘连、无侵犯，术中均完全切除肿瘤。病理结果为SPTP伴出血、囊性变及钙化，肿物纤维囊壁样包膜组织完整，未见肿瘤突破；胰腺手术切缘未见肿瘤侵犯；免疫组化：Vimentin(+++)，CD10(+++)，Syn(++)，CgA(-)，见图 5。本研究结果显示CT对SPTP的分期、手术完全切除预判准确性达到100%。

2.5 随访

12例患者肿瘤CT表现均有完整包膜、无侵袭性及远处转移证据，术前CT评估患者可以完全切除肿瘤并获得良好预后。经术后随访和复查，随访最长时间达4年、最短6个月，所有患者术后无明显并发症，血清肿瘤标记物(CEA、CA199、CA125 )均为阴性，复查腹部CT未见肿瘤复发、未见转移灶，所有患者术后预后良好，CT预后评估与随访结果一致性高。

图1

图2

图3

图4

图5

图1～图5为同一患者，图1：CT平扫示胰腺体尾部团块状混杂密度肿块影，其内见环状、结节状钙化灶、片状软组织密度影、多发囊状低密度影；图2～图4 CT动态增强扫描示胰腺体尾部混杂密度肿块呈不均匀较明显强化，实性部分渐进性延迟强化，密度始终低于正常胰腺实质，包膜延迟强化，与周围组织结构分界清；图5 病理图片，镜下实体区由较为一致的瘤细胞构成，间质有大量薄壁血管，肿瘤细胞围绕纤维血管幕呈复层排列形成假乳头状突起。

3 讨论

3.1 SPTP为一种主要发生于年轻女性的、由单形性细胞构成的实质性和假乳头结构所组成的肿瘤，约85%为良性、15%为低度恶性[1]；本组12例患者中，女性患者10例、约占83.3%，平均年龄约26岁，体现了该病主要发生于年轻女性这一特点；少部分可发生于男性、发病年龄可较大，本组2例男性患者年龄最小31岁、最大46岁，张永生等[2]收集了9例男性SPTP患者平均年龄约48±17.1岁。SPTP患者症状轻或无症状，本组病例7例患者仅有间歇性中上腹隐痛或扪及腹部包块，5例患者无症状经体检发现胰腺肿块，均无黄疸，实验室检查：血清肿瘤标记物(CEA、CA199、CA125 )均为阴性。该病临床症状轻或无，主要与肿瘤的生物学行为相关，该肿瘤病理主要表现为良性或低度恶性，侵袭性弱。文慧、朱时雨[3，4]对比了良恶性SPTP的临床症状，二者缺乏特异性、无明显差异；本研究患者的临床症状和实验室检查结果与既往文献报道相似。

3.2 SPTP的起源尚有争议，有认为起源于胰腺外分泌腺细胞、内分泌腺细胞或具有向内外分泌腺分化的全能细胞等学说。该肿瘤主要发生于胰腺体尾部，一般较大，常见直径5～8cm；肿瘤周围有较厚的纤维包膜，边界清晰，约30%包膜可发生钙化；肿瘤内部常显示出血性、囊性变化，其上皮、间叶组织与内分泌标记物的表达颇多变异[5]；病变内含有薄弱血管为本病的又一病理学特点。镜下可见胞质呈嗜酸性的小肿瘤细胞围绕纤维血管形成假乳头状结构。免疫组化及电镜示肿瘤同时具有内分泌和外分泌组织成分。本组病例胰腺体尾部病变共9例、约占75%，包膜钙化约41.6%，肿瘤平均直径约5.7cm，与晏菲等[6]的报道结果相似。朱时雨等[4]研究显示良、恶性SPTP的最大径、包膜是否完整以及肿瘤囊实性比例比较差异均有统计学意义（P＜0.05），即良性SPTP最大直径≤5cm者居多、包膜完整、偏实性。而在本研究中部分肿瘤直径超过5cm、最大达9.6cm，但肿瘤包膜均完整，病理结果均为良性，说明CT评估SPTP良恶性不能单纯依靠某一个指标，而应该综合各个指标全面考虑，才能准确判断，以便于临床分期和预后判断。

3.3 SPTP影像学（CT）表现为边界清楚的不均质囊实性肿块，CT平扫呈不均质略低密度，边缘及内部可见弧形或不规则形钙化，动态增强后实质部分呈渐进性延迟强化模式，强化程度多低于周围正常胰腺实质，强化绝对CT值约50HU，假包膜延迟强化；囊变区和实质区呈移行性改变，大多没有明显分界；肿瘤常有坏死和出血，在CT图像上可有液体-碎屑分层现象，但如果肿瘤内没有出血并不能排除该病的诊断；肿瘤坏死或囊变程度不同，可表现为以实性为主到几乎完全囊变的形式。国内学者们[7，8，9]通过大量病例证实了SPTP的上述典型影像学表现、且诊断相对容易；但对于表现为单个或多个囊性或单纯实性病灶者，诊断需与有类似表现的胰腺其他疾病鉴别，特别对于老年患者需要与胰腺癌进行鉴别[10]。通过图像后处理可以多方位、多种形式来综合评价肿瘤的三维立体情况，判断肿瘤的良、恶性及对周围结构有无侵犯，有助于临床分期和判断手术完全切除的可能性。当肿瘤出现下列征象时表示恶变的可能：（1）当肿瘤包膜不完整时；（2）当肿瘤侵犯邻近的血管及脏器时；（3）当肿瘤周围、腹膜后出现肿大淋巴结时；（4）当出现远处转移时。本组12例病例均未出现上述恶变征象，手术均完全切除肿瘤，病理未见肿瘤恶变。

3.4 通过综合分析肿瘤的CT表现，可以预判肿瘤完全切除可能性及对患者术后预后情况进行评估。本组病例术前评估均可以完全切除肿瘤并可以获得良好预后，临床手术证实所有患者均获得了完全切除肿瘤、术后无明显并发症；术后随访最长时间达4年，最短6个月，复查腹部CT未见肿瘤复发及转移灶，血清肿瘤标记物均为阴性，所有患者术后预后良好。晏菲[6]对40例病例平均随访了61个月，期间均无肿瘤复发及转移；SPTP是一种临床上表现为惰性或低度恶性的胰腺罕见肿瘤，临床治疗以手术切除为首选方案，预后一般较好，罕有复发或转移的病例。

总而言之，结合患者年龄、性别，通过综合分析SPTP的MSCT影像学表现及利用图像后处理技术明确其与周围组织、结构及血管的关系，对正确诊断SPTP、临床分期、判断手术完全切除可能性及评价临床预后具有重要意义。