赵沁萍，丁 可，黄建宁，黄瑞岁，陈 炯，王大成，刘满荣

（南宁市第二人民医院 广西 南宁 530031）

子宫疤痕妊娠是指妊娠物种植于剖宫产子宫切口疤痕处，妊娠物向子宫腔内或/和宫腔外生长，是一种特殊类型的异位妊娠。随着胚胎的发育及滋养细胞在肌层植入深度的增加，易发生子宫破裂、大出血等，甚至危及生命，因此瘢痕妊娠的早期诊断至关重要[1]。以往疤痕妊娠的诊断主要依赖B超检查，其检查准确率较高，但超声很难对肌层及宫旁组织的病变进行评价[2]；而MRI能够清楚地显示剖宫产术后子宫疤痕的厚度及位置，妊娠囊与子宫疤痕的关系及绒毛植入子宫肌层的深度和侵入邻近组织的情况，明确子宫有否出血；弥散加权成像（DWI）及动态增强为病变提供了更多影像信息；MRI对妊娠囊的定位、疤痕处子宫肌层的厚度、绒毛的侵入情况等有着其他影像学检查无法比拟的优势，将会为临床治疗方案的选择，尤其是手术术式的选择提供更有效的依据[3]，因此，对剖宫产后疤痕妊娠患者进行MR检查，在指导临床治疗及患者预后起重要作用。

1 资料与方法

1.1病例资料

收集2016年1月—2018年7月我院经手术及病理证实为疤痕妊娠的41例患者，均行MRI和超声检查。41例患者年龄22～45岁，平均34.6岁。41例均有剖宫产史，除1例3次12例2次，其余均为1次剖宫产史；此次妊娠距离上次剖宫产手术时间1～16年；临床表现：41例患者均有停经史，时间在42～93d，32例有阴道流血，27例伴下腹部不适；血绒毛膜促性腺激素均明显升高（23.51～76800.00IU/L）。

1.2 超声检查

采用日立Ascendus图腾B超仪；经阴道超声探头，频率为7.5MHZ，仰卧取膀胱截石位，将探头经阴道对子宫、双附件及盆腔进行扫描、观察、并记录。

1.3 MRI检查

采用Siemens Magnetom Verio 3.OT用超导型磁共振扫描仪。采用体部表面线圈，患者取仰卧位，自耻骨联合下缘扫描至子宫底部。扫描序列：TSE T2WI序列冠、矢状位：TR 4400，TE 117ms；TSE T2WI压脂序列矢状位：TR 5000，TE 85ms；TSE T1WI序列矢状位：TR 717，TE 12ms；TSE T2WI压脂序列横轴位：TR 4770，TE 74ms；TSE T1WI序列横轴状位：TR 753，TE 11ms；层厚4mm，层间距1mm。DWI序列（b值为50、800、1000s/mm2）：TR 7600ms，TE 90ms，层厚 4mm，层间距1mm，FOV 260 mm×221mm；动态增强：采用3D VIBE序列轴位及矢状位：TR4.8ms，TE 2.1ms，层厚 1mm，层间距0.2mm，翻转角=9°。

1.4 图像观察

由3名副主治医师采用双盲法独自阅片,分析MRI图像并达成统一意见；观察内容：子宫疤痕位置及相应子宫肌层厚度、妊娠囊与子宫疤痕的关系、妊娠囊大小及其信号特点,以及植入子宫疤痕的深度及与周围组织的关系。

1.5 统计学方法

以手术及病理结果作为金标准，将MRI结果与病理结果对照，计算出超声及MRI对CSP的诊断准确率及误诊率。

2 结果

2.1 CSP超声表现：本组41例，诊断正确39例，妊娠组织主要位于子宫下段前壁剖宫产

切口处；妊娠囊大小（1.0cm×1.2cm×0.9cm～4.8cm×5.6cm×5.4cm）；子宫下段前壁疤痕处肌层最薄在0.1～0.3cm 17例，大于0.3cm 26例，孕囊达浆膜层2例，子宫疤痕显示不清5例；39例中，33例表现为孕囊型，呈较均匀无回声团，其中28例见胚芽，20例见原始心管搏动，10例见卵黄囊；6例表现为混合包块型，呈混合回声团，并有不规则液暗区。39例CPS显示子宫内膜均增厚，内膜厚度0.8～1.2mm；彩色多普勒血流显像示32病变周边可探及血流，其中 28例疤痕周围血流丰富（图一5）；误诊2例，其中一例误诊为宫颈管妊娠，另外一例误诊为不全流产，诊断正确率为95.12%。

2.2 MRI表现

41例CSP患者，MRI检查均诊断明确，无一例误诊，正确率为100%；MRI检查矢状均清楚显示疤痕位于子宫前下壁及峡部前壁，呈稍长T1稍短T2信号，部分稍短T2信号内见稍长T2信号，局部子宫壁凹陷；妊娠囊位于子宫下段前壁疤痕处，大小1.2cm×1.6cm×1.4cm～5.6cm×4.6cm×5.5cm；41例CSP中，34例子宫下段峡部均不同程度变薄，厚度在0.1～0.3cm有13例，大于0.3cm的有21例，5例子宫肌层完全中断妊娠囊达浆膜层，2例妊娠囊突破浆膜层达膀胱顶层，局部与膀胱顶后壁分界不清（图二1～4）；本组病例中30例妊娠囊呈类圆形或椭圆形长T1长T2囊状信号影（图一）；6例妊娠囊以长T1长T2信号为主，其中1例囊内可见等T1稍长T2胚芽，其余5例囊内见小斑片状长T1短T2信号；增强扫描囊壁较明显强化，囊壁光滑，囊内除1例胚芽强化外，其余囊内均无强化(图一3)；5例表现为不规则包块状，病灶信号不均匀，T1WI、2WI等低高混杂信号(图二1～4) ，部分病灶边缘可见增多增粗的流空血管影(图二1～2)，增强扫描包块明显不均匀强化，呈斑片状、树芽状、结节状强化(图二3)；DWI呈混杂信号(图二5)。其他表现：子宫内膜增厚6例；盆腔积液27例；宫腔或宫颈内积血18例；子宫肌瘤8例；子宫颈囊肿7例；子宫腺肌症6例。

2.2 病理结果

41例病变显示均含有胎盘绒毛（图二6）和（或）蜕膜组织，其中2例含有早期退变的绒毛。

图二 患者，女，28岁，停经2个月，剖宫产1次。妊娠囊位于疤痕处并穿透浆膜层达膀胱顶壁，呈等低高混杂信号(1～2),增强扫描囊壁呈环状强化，并见树芽状明显强化影伸入囊内（4）。DWI呈混杂信号（5），ADC图以等低信号为主（6）。

3 讨论

子宫瘢痕妊娠是一种特殊类型的异位妊娠，其发病原因目前尚未清楚，研究者们认为可能与受精卵着床时间延迟[4]、剖宫产后局部切口处存在腔隙[5]及子宫瘢痕处血管增生[6]等因素有关；由于CPS的病情比较危急，处理不当会危及患者的生命；因此早期正确诊断

有助于指导临床选择合适的治疗方案。

超声检查简单、快捷、方便，是诊断CPS常用的方法，常用的诊断标准有[7-8]（1）子宫腔与颈管内未见胚囊；（2）子宫前壁峡部瘢痕处见胚囊或不均质团块附着；（3）瘢痕处肌层连续性中断，肌层变薄；（4）彩色多普勒血流显像（CDFI）显示胚囊或不均质团块周围可见明显血流信号。本组41例CPS，超声诊断正确39例，其超声表现与上述诊断标准大致相符。误诊2例，1例误诊为宫颈内妊娠，原因操作者技术欠熟练，对诊断CPS经验不足，没能正确地判断孕囊与剖宫产瘢痕的关系；另1例有药物流产病史，超声表现为混杂回声团块，同时伴有不规则液暗区，对其显示与子宫手术疤痕的关系较困难，而误诊为单纯的不全流产；文献报道，彩色多普勒超声检查是CSP最常用、首选的辅助检查方法，阴道彩超的诊断敏感性为86.4%[9]；与本组诊断符合率大致相当；由于超声软组织分辨率低，而CSP的诊断取决于孕囊是否植入子宫切口处，孕囊着床位置与子宫下段切口处的关系，超声仅能根据滋养血管的来源及妊娠物周围血流间接判断；而MRI软组织分辨率高，能够提供更直观、精确的信息，对有剖宫产史的患者，有必要进一步MRI检查。

MRI对疤痕的分型尚无统一标准；本组资料采用Vial等[10]的分型方法，将所有病例分为两组，即：I型（内生型）；孕囊主要向宫腔内生长；Ⅱ型（外生型），孕囊生长于瘢痕处子宫肌层内，向子宫肌层生长或向子宫肌层及宫腔同时生长，部分向膀胱方向生长，压迫膀胱，甚至侵入膀胱壁（图一、二）。本组41例，I型8例，Ⅱ型33例；本组41例CSP患者，MRI诊断无一例误诊；所有病例均采用动态增强及矢状位薄层容积扫描，能更清楚地显妊娠囊与子宫疤痕及周围组织的关系，观察病灶强化程度，明确妊娠囊着床周围的血供；为临床制定合理的治疗方案提供可靠的依据；对本组8例内生型、15例妊娠囊小于3cm，植入子宫肌层较浅，子宫疤痕处肌层厚度＞2mm的患者，采用米非司酮杀胚治疗+清宫术；10例子宫动脉栓塞化疗+清宫术；6例腹主动脉球囊预阻断术+清宫术；2例因妊娠囊较大，植入较深并突破浆膜层达膀胱顶后壁与之分界不清，分别采用子宫动脉栓塞术+腹镜下子宫切开取胚术＋疤痕切除修补术及剖腹探查术+疤痕妊娠病灶清除术。

综合上述，MRI能多方位、多参数成像，软组织分辨力高，与超声相比能够更清晰地显示子宫疤痕位置，妊娠囊的着床部位、形态、大小、部结构及植入子宫疤痕处的深度，以及与周围组织结构的关系，动态增强能对病灶及周围血供作出较客观评价；MRI不只是在于其能正确诊断，还在于为临床治疗方案的选择提供更多的可靠依据，避免二次手术，减少患者的痛苦[11]。因此，目前MRI在妇科CSP诊断中广泛使用。