方腾铎 崔 云 方跃坤 刘 冰 李培轮 刘 擎 秦培芝

1 浙江中医药大学第三临床医学院 浙江 杭州 310053

2 浙江中医药大学附属宁波中医院 浙江 宁波 315012

3 浙江中医药大学附属温州中西医结合医院 浙江 温州 325000

早泄在男科疾患中发病率较高，30%～70%的男性一生中都出现过早泄[1]。主要表现为较短的射精潜伏时间（IELT），缺乏射精控制力，以及对患者和伴侣造成的困扰和人际交往障碍[2]。本病不仅对患者造成身心伤害，而且复发率高，为临床工作者的难题之一。目前，中医辨证施治在本病的治疗中仍发挥重要作用，有着较好的疗效。崔云主任中医师系全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，浙江省名中医，从事中医男科临床、科研工作三十余载，尤擅于对早泄等男科疾病的综合诊治。笔者有幸侍诊于侧，渐有所悟，兹撷其验案三则，以飨同道。

1 三才封髓丹加减以滋阴潜镇

马某，男性，24岁。未婚。2017年5月20日初诊：性交时间极短，常甫交即泄。平素阳事易兴，心烦恚躁，潮热盗汗，咽干口苦，小溲黄赤，喜熬夜，嗜烟酒。舌红、苔薄黄，脉弦细数。辨证属君相火旺、水火失济，以滋阴降火、潜镇安神为法治之，方选三才封髓丹加减。处方：茯苓、生龙骨（先煎）、生牡蛎（先煎）各30g，天门冬、生地黄、黄柏各15g，党参、甘松、五味子、钩藤（后下）各10g，生甘草、砂仁（后下）各6g。7剂，常规煎服。嘱患者戒烟酒，作息规律，放松心态，并学习房事技巧。2017年5月28日二诊：自诉服药后可勉强插入阴道，稍动即泄，心情较前舒畅，口苦、咽干亦有缓解，盗汗仍存。原方去钩藤，加冬桑叶30g。14剂。2017年6月18日三诊：用药3周，自诉偶可完成性生活，性交时间约2～3分钟，心情舒畅，盗汗、口干等改善明显。舌黯红、苔薄，脉细数。上方去冬桑叶，加干石斛10g，女贞子15g。14剂，巩固疗效。

按：崔师认为，本案患者系年轻阳盛，君火妄动，相火暗炽，灼炼心阴，汲伤肾水，水火失济以致精关开阖失司，精液遗泄使然，故选三才封髓丹加减治之。方中天冬滋阴生水，滋上焦；生地易熟地滋阴清热，补下焦；党参益气补脾，养中焦，三药合用，天地位育，参赞居中。黄柏味苦入心，降君火，抑情欲；性寒入肾，潜制相火；色黄入脾，调和水火之枢。甘草缓黄柏、天冬之苦，配伍党参以建中气。甘松既可开郁行气以畅患者心情，又能醒脾行滞，制约苦寒药凝滞之弊。《本草纲目》载：“缩砂仁之辛，以润肾燥。”其以辛散温通、布化气液达润肾燥、益肾水之用。龙牡合用，功专安神潜镇，使阳能固摄、阴可内守，取阴阳互根之意，并投茯苓、钩藤等宁心之品，旨在阴阳交济，神归于舍。二诊患者盗汗较甚，取冬桑叶强遏汗之力。三诊诸症改善，故加石斛、女贞子滋养肾阴。是方搭配有度，药法相宜，共奏滋阴降火、安神潜镇之功。崔师指出，年轻患者以君相火旺之证多见，其因多与不良生活习惯及对本病认知不全有关。此外，通过良好的性技巧防治早泄亦为崔师所崇[3]，如“移情易性”“九浅一深”等。

2 四逆散加味以宁神疏郁

唐某，男性，33岁。已婚。2018年6月7日初诊：自诉初婚时性生活正常，近一年房事射精过快，约1～2分钟，伴勃起欠佳，自行服用壮阳药后未见起效，其妻兴趣索然，对房事消极抵触。常感抑郁烦闷，时而焦躁沮丧，胸胁苦闷，善太息，伴乏力、寐差。舌淡、苔薄少，脉弦细。彩色多普勒检查：双侧阴茎动脉供血正常。辨证属肝郁不舒、心神不宁，法当达肝疏郁、宁神定志。拟方四逆散加味。处方：茯苓30g，生白芍、百合、淡豆豉、黄芩、连翘、郁金各15g，枳实、乌药、栀子、半夏各10g，柴胡、生甘草、远志各6g。7剂，常规煎服。并对患者进行心理疏导，嘱其关怀妻子，增加生活情趣，并告诫其伴侣勿冷漠讥讽。2018年6月15日二诊：自诉服药期间未有房事，但夫妻关系融洽，恩爱有加。乏力、寐差等症改善。舌脉同前，效不更方，原方继进14剂。2018年6月30日三诊：继服前方2周，期间同房4次，勃起坚挺，房事可维持2～5分钟，情志舒畅，乏力、胸闷等症大有改观，寐安。舌如常人，脉略弦。依前法，去淡豆豉、栀子、连翘，加益智仁、五味子各10g，14剂。

按：崔师认为，早泄不可囿于病名，抑郁烦闷、惶惶不安等表现与“郁病”多有关联，并将其视为发病关键。“司疏泄者，肝也”，肝郁不疏则精关开阖失司；心为君主之官，精液的一泄一藏皆在于心神所系[4]。此患者所处的焦虑、抑郁状态为典型四逆散证[5]，故崔师从肝入手，处柴胡类方治之。四逆散为疏肝剂祖方，柴胡合芍药疏郁外达，敛肝缓急，芍药甘草相伍酸甘化阴，降泄郁结，《本草衍义补遗》言枳实合芍药具“疏通决泄破结实”之义。百合宁心，合乌药理七情郁结，二者配伍取法百合汤。心胸烦闷为栀子豉汤证，郁金行气散郁，为忧郁、善太息所设，佐连翘增清心之力。黄芩、半夏二药参合，效法半夏泻心汤辛开苦降，依其阴阳之性顺升降，调阴阳。远志解抑郁安心气，茯苓安魂魄宁心神，二者配伍于宁神疏郁大有裨益。二诊虽未有房事，然成效初见，不可更弦易辙。三诊已然见大效，故加益智仁调护。全方虽内蕴众法，然环环相扣，崔师紧切病中机要立法治之，以舒其情志和阴阳，宁其心神固肾关，终能交媾，精无早泄。诚如《万氏家传养生四要》所言“男情已动，而女情未洽，则玉体方交，琼浆先吐”，故崔师强调伴侣间需安慰鼓励，毋指责埋怨，营造舒适的身心氛围。相关研究[6]也表明，夫妻间良好的沟通对于治疗早泄具有重要意义。

3 归脾汤化裁以悦心健脾

戴某，男性，45岁。离异。2018年7月11日初诊：自诉近一年性交时射精过快，时间小于2分钟，伴性欲下降。离异后精神萎靡，郁郁寡欢，平日多思善虑，体倦乏力，伴头晕健忘，性欲减退，纳少便溏，多梦。其人面色萎黄，身形羸瘦，语声低弱，舌淡、苔薄白，脉细弱。血清性激素检查、生化全套检查均未见异常。辨证系心脾两虚，治以补脾助运，悦心怡情，处归脾汤加减。药用：生谷芽、生麦芽各60g，生黄芪30g，生白术、酸枣仁、合欢皮各15g，党参、当归、远志、生姜各10g，炙甘草、茯神各6g，大枣30枚。14剂，常规煎服。嘱其合理饮食，愉悦生活，辅以提肛运动，每日150～200次。2018年7月26日二诊：患者言其药后性交时间有所延长，性欲提高，神疲、头晕等症亦有缓解，睡眠转佳，仍纳呆。察其舌边略有齿痕，脉同前。上方去酸枣仁，加芡实10g，14剂。2018年8月12日三诊：患者就诊时面露喜悦，自诉服药期间同房3次，每次约3～5分钟，胃纳增，余症减。舌淡红、齿痕已去，脉细。辨证无误，守前方，14剂善后。

按：《临证指南医案·卷六》谓：“心藏神，神耗如愦，诸窍失司。”崔师认为，本患者逢离异之变，思虑不遂，缠绕于心，心损及脾，气血生化无源而精气虚惫，故精窍失司，病为早泄。情欲属神，为心所主，神不安宅则情欲难动。脾气不充、固摄无权则精液罔泄；脾失健运故见面黄、纳呆诸症。足见心脾两虚为此案病机关键所在，故当以悦心健脾、怡情养性为治疗大法。归脾汤初见于《济生方》，方中参、芪、术、草补益仓廪之官，以图中宫气化敦浓，重用黄芪意在补气以固摄有形之精。当归滋阴养血，心血足则神志自明、驽精有常[7]。酸枣仁和胃安神；茯神益脾宁心；远志入脾醒脾气，入心安心气；三药合用，补心而养脾之母。大枣重取30枚为崔师之妙用，其性味甘平，既能安中养脾，取法甘麦大枣汤又可补血安神；配伍生姜意在调和营卫而濡养心神，即《难经·十四难》所指“损其心者，调其营卫”。崔师喜用生二芽，取启脾进食、益气安中之功。合欢皮能缓心气、畅神明，如云：“萱草忘忧，合欢蠲忿。”二诊加芡实，既可开胃，又兼涩精之效。三诊患者诸症大减，故守效方而固其效。全药集补脾健运、悦心怡情于一身，用药周匝，自出机杼。然《临证指南医案·鼻》载：“药乃片时之效，欲得久安，以怡悦心志为要旨耳。”故此，崔师于汤药之外嘱患者愉悦生活，便是悉从悦心怡情、开怀安养处着眼，冀其走出心境，以图不药而愈。

4 体会

早泄一病，病机繁复，多有兼证，然崔师法活机圆，高屋建瓴，言辨证论治，必当谨守病机，立法有据。《传忠录·求本论》言：“使能洞能烛，知几知微，此而曰医。”因此，审因周密，辨证明晰，才能法药相宜，使病无遁情，达卓绝之疗效，故崔师临证之独到经验值得寻绎和总结。