杨 佳 杨珺超

1 浙江中医药大学第一临床医学院 浙江 杭州 310053

2 浙江中医药大学附属第一医院 浙江 杭州 310006

支气管哮喘常归属于中医学“哮病”范畴，一般认为其发生是由于脏腑功能失调，津液凝聚成痰，伏藏于肺，成为发病的“夙根”，每遇各种诱因而发，如《证治汇补·哮病》曰：“内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。”临床治疗时多从痰论治，临证中虽以“痰”最为常见，然而“瘀”在哮病的发生发展中也起了重要作用[1]，灵活采用活血化瘀疗法能够收到较好的临床疗效。现介绍从“瘀”论治哮喘验案二则如下。

1 血府逐瘀汤案

洪某，女，39岁。2017年4月30日初诊：确诊为“支气管哮喘”1年余，目前使用信必可吸入治疗，症状控制欠佳。刻下：面色黯，面部可见黧黑斑，偶有胸闷，性情急躁易怒，情绪欠佳，夜寐欠安，多梦，月经色黯，伴有血块。舌质黯、苔薄白，脉弦涩。诊断：哮病，辨证属肝气郁结，气滞血瘀。治拟活血化瘀，理气安神，予以血府逐瘀汤加减。处方：柴胡、当归、桃仁、红花、川芎、炒枳壳、杏仁、厚朴、石菖蒲、炙远志各10g，生地、牛膝、丹参各15g，生龙骨、生牡蛎各30g。14剂。早晚2次温服。服药1个月后，患者已无明显胸闷，夜寐安，诸症好转，予停药。

按：患者平素情绪不佳，急躁易怒，肝气郁结，日久则致气滞血瘀，肺气壅滞，而发为哮病。故予血府逐瘀汤活血行气，其既行血分瘀滞，又解气分郁结；同时活血与养血兼施，活血而无耗血之弊。加丹参养血活血；龙骨、牡蛎重镇安神；杏仁、厚朴降气平喘；石菖蒲、远志宁神益智。服药后，气滞行，瘀血去，肺气宣降协调，故诸症好转。血府逐瘀汤出自王清任的《医林改错》，用于治疗“胸中血府血瘀”所致病症，功用为活血化瘀，行气止痛。哮病的病位主要在肺，肺居胸中，对于气滞血瘀所致的实证哮喘，笔者往往采用血府逐瘀汤加减治疗，常能取得良好疗效。临证运用时除可见胸闷，喘促等哮病典型症状外，尚可见面部、口唇色黯，舌质黯或有瘀点瘀斑，女性可伴有面部黧黑斑，月经较多血块等血瘀证之征象。

2 桂枝茯苓丸案

顾某，女，45岁。2014年8月6日初诊：确诊为“支气管哮喘”2月余，目前使用舒利迭吸入治疗，症状控制尚可，此次因外感后出现症状加重来就诊，就诊时已无外感征象。刻下：胸闷，咽干口渴，咽痒，晨起口苦，排便不畅，大便质干，月经先行，伴血块。舌质黯、苔薄黄，脉弦。诊断：哮病，辨证属气机郁滞，瘀血内停。治拟活血化瘀泄热，予桂枝茯苓丸合大柴胡汤加减。处方：柴胡、茯苓各15g，枳实、姜半夏、黄芩、白芍、制大黄、枳壳、桃仁、僵蚕、射干各10g，桂枝、旋覆花各9g，丹皮12g，蝉衣5g。7剂。早晚2次温服。7日后复诊，患者诉上述症状较前明显好转。效不更方，守方继服7剂。药后胸闷已缓解，余下诸症也均有好转，故予停药。

按：患者胸闷、咽干口苦、大便干燥、月经伴血块、舌质黯、脉弦等症符合少阳阳明合病夹瘀血之证，故予大柴胡汤合桂枝茯苓丸。桂枝茯苓丸具有活血化瘀消癥之功效，大柴胡汤和解少阳，内泻热结。两方合用，化瘀浊，泻肺热，对于少阳阳明合病夹瘀血之哮喘尤为合适[2]。方中另加枳壳行气开胸，气行则血行；旋覆花苦降辛开，降气化痰而平喘；蝉衣、僵蚕祛风散邪，针对哮病“风邪引触”之病机；射干降气利咽。全方共奏和解少阳、通腑泄热、活血化瘀之功效。笔者体会，运用大柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗实证哮喘时，主症见：胸胁苦满，呼吸困难，心下急，口苦咽干，大便干燥。若又见腹胀满，大便难通者，可运用大柴胡汤合桃核承气汤治疗。