陈章雄 杨凤

慢性泪囊炎是眼科常见病,多发于中老年人。主要是沙眼侵及泪道形成瘢痕,或外伤造成鼻泪管阻塞,细菌在泪囊内繁殖所引起。病情严重者炎症可向皮肤面穿破形成泪囊瘘管及内眦部皮肤湿疹,手术是主要治疗手段。随着鼻眼相关外科学的发展,利用鼻内镜技术治疗慢性泪囊炎已取得良好效果[1-2]。我院在鼻内镜下对43例慢性泪囊炎患者进行了鼻腔泪囊造口术,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例共43例,男5例,女 38例;左眼22例,右眼21例;年龄39～81岁,平均55岁;其中,6例伴泪囊瘘管,泪道冲洗时有大量黏脓性分泌物自瘘管流出,泪道冲洗不通畅:1例伴泪总管阻塞、1例伴泪小点闭锁、1例伴泪小点狭窄;17例伴有钩突肥大、中鼻甲肥大、鼻中隔偏曲、慢性鼻窦炎等鼻部疾病,1例伴有萎缩性鼻炎;病程最短3个月,最长30年。

1.2 治疗方法

1%丁卡因和1:1 000肾上腺素行鼻腔黏膜表面麻醉后,于中鼻甲前端鼻丘区再用2%利多卡因进行黏一骨膜下浸润麻醉。必要时辅以强化麻醉。患者取仰卧位,头部抬高约15～20°。在两条边分别以中鼻甲附着缘平面为上界、钩突基底部为后界的鼻腔外侧壁上,翻起10 mm×10 mm左右大小的黏一骨膜瓣。用骨凿、咬骨钳或电钻除去泪骨及上颌骨额突,形成一10 mm×8 mm左右大小边缘光滑的椭圆形骨窗,充分暴露泪囊内侧壁。从下泪小点插入探针后,以探针为标志充分切开泪囊。使之形成一基底在后的泪囊瓣,并与其后的钩突粘膜瓣相贴。生理盐水加庆大霉素液冲洗干净泪道后,复位鼻腔外侧壁翻起的黏一骨膜瓣,遮盖裸露的骨面。利用膨胀海绵妥善固定。对同时伴有泪囊瘘管者,瘘管不做任何处理。术后鼻腔喷入生理海水及布地奈德鼻气雾剂。每日用抗生素及激素药水点眼。术后一周取出鼻腔填塞物。一周左右出院。坚持每周复查1次,1个月以后每月复查1次直到术腔完全上皮化。

2 结果

患者手术过程顺利,手术时间最短60 min,最长100 min。未出现大出血及眶内损伤等并发症。术后无内眦畸形,颜面皮肤正常,无瘢痕形成。坚持定期随访6～36个月。平均10个月,及时在鼻内镜下清理术腔,防止肉芽生长和造瘘口粘连闭锁。本组43例中,38例患者溢泪消失,泪道冲洗通畅,泪囊造口处完全上皮化,呈圆孔型开放状态:3例溢泪症状减轻,泪道冲洗通畅,但有一定阻力,造口处呈裂隙状或针尖样大小;2例无效,溢泪症状未消失,泪道冲洗不通畅,造口处闭锁:总有效率为95.34%。

3 讨论

临床实践表明,传统的经面部切口泪囊鼻腔黏膜吻合术,是治疗慢性泪囊炎的最佳方法。鼻内镜下鼻腔泪囊造口术与之相比,手术原理和治疗效果也大致相同[3]。尤其重要的是,该术式视野清晰、操作简单、出血少、损伤小、恢复快,符合现代外科手术的微创要求,同时还避免了颜面部瘢痕,符合美容需求,因此更易为患者所接受。对于慢性泪囊炎伴泪囊瘘管而言,此类瘘管常有自动封闭的趋势,所以只要保证泪道通畅后瘘管即可自愈。传统的手术方法是切除瘘管,同时行泪囊摘除或泪囊鼻腔黏膜吻合术[4-5]。这一术式不仅操作复杂、创伤较大,而且术后易产生较明显的内眦畸形及面部瘢痕。本组6例患者,均未对瘘管做任何处理,单纯行鼻内镜下鼻腔泪囊造口术治疗后,所有患者溢泪消失,泪道冲洗通畅,未遗留内眦畸形及面部瘢痕,既简化了手术,又取得满意疗效。

本手术的关键是确定泪囊在鼻腔的解剖位置并将其充分切开[6]。对造口处泪囊瓣的处理有多种方法[7]。我们直接用塑形后的小块膨胀海绵压住泪囊瓣和吻合口。既简单方便又达到了理想的效果。对泪囊较小者,则从上、下泪点插入硅胶管并固定于鼻腔,保留3～6个月以上,待造瘘口上皮化后再拔除。此外,术后的定期复查,对确保手术成功率也是非常重要的。除了坚持泪道冲洗外,还特别要注重在鼻内镜下观察造瘘口周围情况。及时清除局部的痂皮、假膜及肉芽等等,这样有利于加快造瘘口的上皮化进程。据我们观察。绝大部分病例术后1个月左右都有造瘘口周围水肿、肉芽甚至息肉形成等情况出现,如不及时处理,容易导致术腔粘连、造瘘口闭锁。造瘘口完全上皮化的时间一般为3～10个月,平均6个月左右。因此,复查的时间应根据不同情况来决定,一般认为至少应坚持在6个月以上,直到造瘘口完全上皮化后停止。