沈兰珂 寇列玲 袁铭悦 王满华 王华 宋建斌

挫伤性玻璃体积血(Contusion vitrous hemorrhage，CVH)是眼球在外力作用下导致视网膜或玻璃体血管破裂，血液流入和集聚于玻璃体腔内。CVH不仅使屈光间质浑浊影响视功能，而且对眼底组织产生严重破坏作用[1]。西医多采用玻璃体切割术(PPV)及眼底激光进行治疗。虽然目前的玻切手术创伤小，但出血早期行玻切手术可能导致脉络膜出血、加重眼球创伤，故大多认为CVH的PPV的时间在伤后2周，此时出血静止，玻璃体后脱离形成，玻璃体增殖还未开始或刚刚开始，手术成功率较高。我们应用生蒲黄汤联合除风益损汤治疗早期挫伤性玻璃体积血取得了较好疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年2月至2018年2月于安康市中医医院眼科住院的CVH患者68例(68眼)，其中：男36例，女12例 年龄16～72岁，平均年龄39岁；右眼32眼，左眼36眼，视力均<0.1。患者均为诊断明确的挫伤性玻璃体积血(CVH)。其中肝火炽盛证14例；阴虚火旺，瘀血内停证10例；脾气虚弱，气不摄血证7例；外伤络破，无证可辨者37例。

1.2 诊断分级标准

玻璃体积血程度分级：Ι级：极少量出血不影响眼底观察；Ⅱ级：眼底红光反射明显或上方可见视网膜血管；Ⅲ级：部分眼底有红光反射，下半无红光反射；IV级：眼底无红光反射[2]。

1.3 纳入标准

(1)挫伤性玻璃体积血时间≤6天以内：(2)矫正视力<0.1；(3)眼B超检查：无视网膜脱离及严重玻璃体增殖；(4) 眼前节基本正常。

1.4 排除标准

(1)眼球穿通伤所致外伤性玻璃体积血；(2)外伤性无光感眼；(3)合并眼部视神经、视网膜血管性疾病；(4)合并眼部活动性炎症；(5)合并视网膜脱离；(6)有中药过敏史；(7)不能坚持随访者。

1.5 治疗方法

生蒲黄汤合除风益损汤组成基本方：生蒲黄、旱莲草、丹参、荆芥炭、郁金、生地、川芎、当归、白芍、藁本、前胡、防风。局部与全身结合，辨证用药：(1) 肝火炽盛证：联合龙胆泻肝汤加减；(2)阴虚火旺，瘀血内停证：联合知柏地黄汤加减；(3)脾气虚弱，气不摄血证：联合归脾汤加减；(4)外伤络破，无证可辨者：生蒲黄汤合除风益损汤。用法：水煎日1剂，分早晚2次饭后温服。

治疗观察期为2周，每天常规进行视力、眼压、眼底检查，每周做眼底照相、眼B超检查。 观察期内，若玻璃体积血吸收能看清眼底，则立即行FFA以明确损伤部位、范围等，依据情况直接进行视网膜激光光凝或继续药物保守治疗，不必行PPV。观察期内，若玻璃体积血加重、视力进一步下降，则退出治疗，行PPV。治疗2周后，玻璃体积血仍未吸收，不能进行眼底检查，则退出治疗，行PPV。

1.6 疗效判定标准

参照国家中医药管理局发布的《中医病证诊疗效常规》[3]、科学技术出版社出版《临床疾病诊断与疗效判断标准》[4]：(1)显效：VH大部分吸收，可清楚看清眼底，视力>0.3；(2)有效: VH部分吸收，眼底基本可见， 视力0.1～0.3；(3)无效：VH未吸收或增多，眼底仍然看不进，视力无改善或下降。

2 结果

本组患者68例(68眼)，显效20眼(29%)，有效27眼(39%)，无效21眼(31%)，总有效率为47眼(69%)。

3 讨论

中医眼科将眼外伤称为“撞击伤目”，挫伤性玻璃体积血则属中医学“血灌瞳神”之“血灌瞳神后部”。其病因病机为撞击伤目，目络破损出血，血溢络外，滞于神膏(瞳神后部)。关于本病的治疗，中医认为，离经之血便是瘀，瘀血内阻，血瘀气滞[5]，且“眼内无窍道直接排出积血，吸收消散难而易于留瘀，瘀留目内则变症丛生，后患无穷”[6]。 治疗中应该“止血勿忘留瘀之弊，化瘀勿忘再出血之弊”[7]，此与西医近年来的抗新生血管生长因子 (CEGF)的理论高度一致。《景岳全书﹒杂证谟》曰：“动血之由，惟火惟气耳，故察火者，但察其有火无火； 察气者，但察其气虚气实。 治疗均以止血为要，因离经之血为瘀血， 在止血同时佐以活血，促进其吸收与消散而不致瘀血停留为患。”《审视瑶函》关于“云雾移睛”的治疗：“污秽当洗，脂膏之釜，不经涤洗，焉能洁净？”，离经之血即是瘀，对于透明的玻璃体即是污秽之物，应当洗涤。欲将污秽洗净必先用水浸泡，在应用生地黄、旱莲草等养阴增液之药稀释血液的同时，用活血利水之药将积血“洗去”，故养阴活血利水法也可促进玻璃体积血吸收[8]。根据中医理论，我们应用近代中医眼科大师陈达夫《中医眼科六经法要》生蒲黄汤联合《原机启微》经典眼外伤方除风益损汤，治疗挫伤性玻璃体积血。生蒲黄汤首见于《中医眼科六经法要·少阴目病举要篇》：“眼前觉有红色，视力随之模糊，甚至失明，方主陈氏生蒲黄汤”[9]。除风益损汤首见于《原机启微》，主治目为物所伤。方中生蒲黄为君药，具有止血、化瘀、利尿的功效，为止血要药；旱莲草、荆芥炭、生地黄：滋阴清热、凉血止血； 牡丹皮、郁金、丹参：行气活血，凉血散血；当归、川芎、丹参、白芍：活血化瘀，行气活血，通络止痛；藁本、前胡、防风：祛风逐邪通络，消瘀明目，升引药力。诸药合用，共达凉血止血、活血化瘀、祛风通络之功。使出血止之、瘀血散之，止血不留瘀，散血不伤正，还能减轻眼球挫伤后球内炎性反应。生蒲黄汤联合除风益损汤具有止血活血的双向作用，能够增强微血管弹性，防止再出血，并能促进积血吸收；抗炎止痛，改善视网膜循环，提高视网膜对缺氧的耐受性。

本研究中，局部与全身结合，辨证用药：肝火炽盛证：联合龙胆泻肝汤加减；阴虚火旺，瘀血内停证：联合知柏地黄汤加减脾气虚弱，气不摄血证：联合归脾汤加减。外伤络破，无证可辨者：则直接运用生蒲黄汤合除风益损汤。通过观察发现：显效占29%，有效占39%，总有效率达69%。综上，生蒲黄汤联合除风益损汤治疗早期挫伤性玻璃体积血疗效显著，值得临床借鉴，尤其值得在不具备玻璃体切割手术设备的基层医院推广应用。