张俊鑫 祁玉麟 叶河江

干眼,又称角膜干燥症(KCS),是由多因素所致的以眼表不适症状、视觉障碍、泪膜不稳定及有潜在眼表损害的一种常见泪液和眼表疾病。将有症状及泪膜变化,但无眼表不可逆损害者称为干眼症。中医称为白涩症。常见临床表现是以眼干涩,眼疲劳,异物感为主,其他症状有烧灼感、眼胀感、眼痛、畏光、眼红等。美国的调查显示约10%～15%的成年人受到干眼症的困扰,日本为17.0%,澳大利亚为10.3%,我国至今虽无明确的干眼症流行病学的调查结果,但基于我国的卫生条件和环境状态,其发病率可能较美国更高。笔者在临床工作中发现近年来随着科学技术的发展,智能手机、电脑等的普及,干眼症发病率持续升高,患者受干眼困扰不能正常的工作,并且影响患者的休息睡眠,生活质量受到严重影响。笔者在临床实践中发现中医津血同源理论可解释干眼症的病因病机及临床症状。基于此本文运用津血同源理论探讨分析干眼症的病因病机以及中医治疗。

1 从中医经典认识津血同源理论

考中医古籍记载,古代中医医家认识津血同源分两个方面:①津血均源于饮食水谷精微,同属人体的阴液。《素问·经脉别论》曰:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。水精四布,五经并行。”《灵枢·决气》曰“中焦受气取汁,变化为赤,是谓血。”即津液和血均来源于水谷精微。胃受纳水谷、脾运化水谷而产生津液。血液也是水谷精微受脾胃之气变化而成。故津液和血都是来源于饮食和精气。②津液和血在生理上互相转化,相互作用,参与周身体液调节,病理上两者相互影响。《灵枢·痈疽》曰:“中焦出气如露,上注溪谷而渗孙脉,津液和调,变化而赤为血。”《灵枢·邪客》曰:“营气者,泌其津液,注之于脉,化以为血,以荣四末,内注五脏六腑。”津液受人体气机的作用而化为血液。《灵枢·营卫生会篇》曰:“夺血者无汗,夺汗者无血。”《伤寒论·辨太阳病脉症并治》曰:“亡血家不可发汗。”运行于脉中的血液也可在气机作用下从脉中而出转化为津液,弥补脉外津液的不足。可见津液和血在人体中相辅相成。《素问·宣明五气篇》曰:“久视伤血”。中医认为过度的用眼而致血液为之所伤,也与现代医学指出的干眼症的病因之一用眼过度而致干眼症不谋而合。从而能看出血伤而致津液受伤,血伤时可表现为血液消耗而为血虚,或者血液运行障碍而为血瘀。血虚时津液随之缺少,血瘀时津液的运行输布也受到影响。现代医学表明泪液膜的组成包括脂质层、水液层、粘液层,其中各层的功能损伤都会导致泪膜的不稳定而发生干眼症。中医认为津液中清而稀者为津、浊而稠者为液,水液层就是津,脂质层和粘液层就是液,而津液和血同源互生,血伤而致津液伤,津液伤而致眼干。

2 干眼症的病因病机

2.1 干眼症的病因

干眼症属于“神水将枯症”、“干涩眼花症”、“燥症”等范畴。《审视瑶涵·卷三·白痛》曰:“乃气分隐伏之火,秋天多患此。”《审视瑶涵·卷五·目昏》曰:“因劳瞻竭视、过度虑心思、躭酒恣燥之人,不忌房事,致伤神水。”可见过度辛辣、或外感邪气、或七情内伤、或劳作过度、用眼过度,均可致津液和血耗伤或输布不利而致双目失于濡润,导致干眼症。

2.2 干眼症的发病机制

外感邪气停留或余邪未尽,耗散津液和阻碍津液之输布;或日久风沙尘埃侵袭或长期于空调房几近火烟熏等刺激致肺卫气郁不宣,化燥伤津耗血,目失所荣;或沉酒恣燥,肥甘厚味,致脾胃蕴结湿热,郁久伤阴;或劳瞻竭视、过滤多思、房事太过而致肝肾亏虚,精血暗耗,目失润泽;或劳作过度,体虚气衰,气机衰惫,肝肾之阴精亏虚,不能输布精微充泽五脏、上荣于目而致目失濡养;或肝气郁结,气滞血瘀而致津液输布障碍,目失所养。

3 运用津血同源理论辨治干眼症

《黄帝内经》提出:肝藏血,开窍于目,在液为泪,泪液可濡养双目,津血之间的关系使得目与血存在必然的联系。基于此治疗干眼症不单拘泥于润燥。笔者认为在津血同源理论的指导下,根据患者的病因病机,灵活运用辨证论治,或生津、或活血、或补血、或兼而有之。

3.1 清热利肺,活血布津

肺为水之上源,通调水道,朝百脉,辅心行血。津液和血的输布,运行的通畅依赖于肺生理功能的正常运行,故从肺论治干眼症是津血同源理论在干眼症临床辨治的重要体现。暴风客热,天行赤眼后期,目干涩痛,眵少羞明,轻微畏光流泪,白睛赤丝少而久不退。肺气失于宣发、肃降,津液失于输布,津液耗散,则双目干涩疼痛、眵少羞明多泪、畏光;白睛脉络受邪日久而致血瘀,白睛出现少量赤丝而久久不能消退,血瘀时津液输布障碍致眼干,且白睛脉络受邪热日久,血液耗散,津血同源互生,津液殆矣。笔者临中发现仅以清热利肺治疗本症型干眼症常收效甚微,需在此基础上加以活血、行血、滋血之法以使眼之脉络血液充足、运行通畅,血充则津充、血行则津行,津液得以濡润双目。此法疗效尚佳,因此选用桑白皮、金银花、生地黄、玄参、桃仁、丹参等药清肺利肺,活血行血,养阴润燥,是以润燥不单以生津,而更以活血、养血以达双目脉络通畅,干涩之症消矣。

3.2 养阴生津,通络润目

干眼症患者常常干眼日久,以燥为主要表现,此类患者目珠干燥乏泽、干涩,甚至涩磨畏光、口干鼻燥,眼极易疲劳,视力模糊不清,神疲乏力,大便干或正常,舌质干红无苔或有裂纹,或舌红苔燥,脉象细涩。临证中投以大量益气养阴、生津润燥之品以期治愈干眼,但常收获不佳。燥邪伤人,伤津耗液,以生津补液之品治之当收获良效,为何疗效欠佳？此“燥”非真燥也,津液虽充足但周身及双目脉络不通,津液无以输布润养,而致目干涩疼痛。此时治疗当以养阴生津,通络行滞为治法,使双目之脉络通畅,津液以达双目濡润之。此法不单以生津润燥,而更在于活血通络。临证常选用通窍活血汤加减,药有桃仁、川芎、赤芍、木香、生地黄、玄参、麦冬、丹参、鸡血藤等,所用药物多为养阴生津,活血行血药物,临床可奏效。

3.3 清肝解郁,润燥和络

肝开窍于目,在液为泪。肝经郁热常会目珠干燥,灼热刺痛,口苦咽干,烦躁易怒,大便干燥,小便黄,舌质红苔黄腻,脉玄滑数。此时目之干涩之症是为肝经郁热,肝郁气滞,耗伤津血;或湿滞脉络,使津液和血运行不畅,目失所养。肝经有湿热时,常常热以炼液为瘀,湿以阻滞脉络,终成湿瘀互结之症。治之以清肝解郁,润燥和络。临床上以丹栀逍遥散为主方加减,常用药为牡丹皮、栀子、竹叶、丹参、当归、白芍、柴胡、桃仁、生地黄等药,使肝气得以舒畅,肝热得以清利,湿瘀互结得以祛湿散瘀,从而使目窍清净,津血通畅,润养目络。目得津养,津得血充,是得津血同源论治之法。

3.4 养阴填精,补血生津

有劳瞻竭视,过度劳作,房劳太过而致肝肾亏虚、精血暗耗者,其目珠干燥无泽、疲劳畏光、视力模糊、精神恍惚、纳差、舌质白干苔燥、脉细涩,肝肾之阴精亏损,精微物质不得上荣于目而致目失濡养。此时当以补血、填精,使津血得生,以养目窍。补血选用当归、熟地之类,养阴填精则需选用龟板、鳖甲、紫河车、黄精之属。孤阴不长、独阳不生,故需少佐补气之品使阴得以源源生长。

总之,在干眼症的临床诊治中,以津血同源为理论指导辨证施治,灵活运用活血补血之法使目窍之津液足而得以濡养,常能在临证中取得良效。